ALK+肺癌逐渐迈入“慢病化”，王佳蕾教授”妙“解全程管...
本帖最后由 小杨 于 2022-9-27 16:38 编辑*仅供医学专业人士阅读参考
真实世界病例+宝贵临床实践经验，带你掌握ALK抑制剂用药“法”。
ALK融合是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的重要治疗靶点，有“钻石突变”之称。随着ALK抑制剂的出现，ALK阳性NSCLC患者预后得到明显改善，中位总生存期（OS）也逐渐延长。 凭借着高效的靶向药诞生，ALK阳性晚期NSCLC已经向“慢性病”转化，一线治疗时如何选择才能使患者生存获益最大化？真实世界中实践又该如何？“医学界”诚邀复旦大学附属肿瘤医院王佳蕾教授分享ALK用药实践经验以及ALK患者全程治疗管理优化之道。
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王佳蕾教授视频
ALK抑制剂“三代同堂”，一线治疗如何选择？
目前对于ALK阳性NSCLC的治疗，药物选择更为复杂，靶向药物除了一代、二代TKI以外，还有三代TKI劳拉替尼。目前国内获批一线治疗的药物有一代克唑替尼、二代阿来替尼和塞瑞替尼。 PROFILE 1014研究证实一线克唑替尼疗效优于含铂双药化疗，无进展生存期（PFS）显著延长（中位10.9个月 vs 7.0个月，P<0.001），客观缓解率（ORR）显著提高（74% vs 45%，P<0.001）。针对ALK阳性亚裔人群的研究PROFILE 1029研究也达到了主要研究终点。
《中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌诊疗指南》（2020版）指出：在亚洲人群中进行的阿来替尼与克唑替尼头对头比较的Ⅲ期临床研究ALESIA的结果与ALEX一致，阿来替尼组PFS显著延长（中位PFS未到达 vs 11.1个月，HR 0.22，P＜0.001）；颅内ORR阿来替尼组达94.1%，显著优于克唑替尼组的28.6%，降低脑转移发生风险86%（HR 0.14，P＜0.0001）。基于该研究结果，我国国家药品监督管理局（NMPA）于2018年批准阿来替尼用于ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC，包括一线及克唑替尼治疗进展后的二线用药。由于阿来替尼一线治疗中位PFS时间为34.8个月，本指南将其作为ALK阳性患者一线治疗的Ⅰ级优先推荐（表1）。
表1.中国临床肿瘤学会2020版非小细胞肺癌诊疗指南中对ALK融合阳性非小细胞肺癌的治疗推荐
美国国立综合癌症网络（NCCN）NSCLC临床实践指南2021.4版中对ALK重排阳性患者的一线治疗进行了以下推荐：一线化疗前发现ALK阳性可优选阿来替尼、布加替尼以及劳拉替尼；一线化疗时发现ALK阳性可完成或中断原计划的化疗，包括维持治疗，然后接受阿来替尼（优选）/布加替尼（优选）/劳拉替尼（优选）/赛瑞替尼或克唑替尼。（图1）
图1.NCCN NSCLC临床实践指南对ALK重排阳性一线治疗推荐（NSCL-23)
由于循证医学等级、药物可及性以及政策等因素的影响，中美两大指南对ALK重排阳性治疗推荐有所不同，但总体来看一代、二代TKI治疗布局相似，同种药物的推荐等级也较为相似。王佳蕾教授表示：“目前在中国获批能够用于一线治疗的ALK抑制剂有一代克唑替尼以及二代TKI塞瑞替尼和阿来替尼。那么从整体数据上看，二代抑制剂的数据优于一代。”
ALK+全程管理优化之道
ALK阳性晚期NSCLC已经向“慢性病”转化，因此在患者长期诊疗过程中的管理非常重要，以便提升患者的生活质量和生存。对此，王佳蕾教授分享了宝贵经验：
①建立完善的随访系统：通过收集ALK阳性患者的就诊和长期随访病历资料，定期进行随访和数据更新，通过有效地跟踪和管理患者，在病情发生变化时及时给予合适的治疗指导。此外，这些随访数据也可以用于科研分析，为国内ALK阳性患者的诊疗提供更多的真实世界数据。目前王佳蕾教授正通过使用微信公众号来管理来就诊的ALK+NSCLC患者，为患者提供线上咨询服务，减少前来就诊的次数时间。
②优化ALK靶向治疗的排兵布阵：一线“好药先用”可能是ALK未来的治疗发展趋势。对于二代ALK-TKI耐药的患者，推荐进行组织病理学活检和基因检测如二代测序（NGS），以明确是否出现病理类型转化和继发性的ALK位点突变，并使用相应的治疗策略。
③毒副反应管理：ALK+患者在ALK-TKI治疗下做到了长期生存，因此在长时间用药的过程中，为了保证患者的生活质量，毒性管理是很关键的问题。在定期随访中，除了疗效相关的检查之外，还需要进行血液生化指标（包括血常规、肝肾功能、肌酸激酶）和心电图检测，及时发现和纠正不良事件（AE）的发生。
④强化患者教育和心理疏导：通过线上科普讲课、线下讲座等方式来增加患者对TKI副反应和治疗策略的认识，督促谨遵医嘱、按时复查、及时就诊和勿擅自停药，以提高国内患者的整体生存质量。另外，可以通过线下患患互助等活动，帮助患者正确面对肿瘤，让这些患者尽早放下心中阴霾，回归社会。
⑤个体化治疗：根据患者的经济情况、自身病情等因素，制定个体化的诊疗方案。
⑥提高基层医生的诊疗水平：通过继续教育、定期宣讲等方式，提高基层医院的肿瘤医生诊治水平，增加基因检测的送检率和统一标准操作流程，让全国更多肿瘤患者能就近接受规范化的诊治手段，避免漏诊误诊、以及其他舟车劳顿和不必要的额外成本。
王佳蕾教授总结道：“只要临床医生坚持随访、完善评估系统，毒副反应完全是可防可控的。优化全程管理，不但保证了患者能够长期、规律服药，更能够捍卫患者更长、更好的生存。我在临床实践中遇到过一个80岁高龄ALK阳性晚期肺癌患者，并且伴有巨大的肝转移灶。幸运的是这位患者在将近5年的阿来替尼用药过程中仅仅出现了两个Ⅰ级AE：皮疹和下肢水肿。当患者出现皮疹时候，经过我们多方面的判断，并不能确定该AE的出现是否与用药相关，并且经过对症支持治疗后，皮疹很快消退，后续用药过程中也未再出现。通过规范化地服药以及对疗效、安全性长期地监测，目前这个患者的PFS已经超过51个月。”
ALK靶向药不断发展，未来前景如何？
除了已经在中国获批一线治疗的三种ALK抑制剂，从全球视角来看，三代TKI也加入一线治疗行列。2021年3月美国食品药品监督管理局（FDA）已批准三代TKI的新适应证上市申请：用于一线治疗ALK阳性转移性NSCLC成人患者。但三代TKI目前还未在中国上市。
在各层级共同不断推动全球新药”0“时差的同时，国产二代TKI也已经上市。并且新一代ALK/ROS1/TRK抑制剂（TPX-0005)也公布了初步的数据，为ALK阳性患者的治疗”添砖加瓦“。
相信，随着ALK抑制剂的不断发展以及对ALK抑制剂耐药机制的不断探索，临床医生可以更精准地选择具有更好疗效和更好耐受性的疗法，越来越多ALK阳性NSCLC患者能够在精准医疗的指导下，合理地轮换药物，延长生存期，实现长期带瘤生存，将ALK+肺癌变成慢性病的梦想已经照进现实。
专家简介
王佳蕾教授
[*]复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科
[*]胸组专科副主任 主任医师 硕士生导师
[*]复旦大学胸部肿瘤研究所副所长
[*]中国抗癌协会临床化疗专委会青委会副主任委员
[*]上海市女医师协会肺癌专业委员会主任委员
[*]中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
[*]泛长三角胸部肿瘤联盟专业委员会副主席
[*]中国肺癌防治联盟肺癌免疫治疗委员会常委
[*]中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会委员
[*]上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会常委
[*]上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）常委
[*]上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员
[*]上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫专业委员会委员
[*]上海市抗癌协会青年理事
[*]美国M.D. Anderson肿瘤中心访问学者
参考文献：WU YL, LU S, LU Y, et al. Results of PROFILE 1029, a Phase III Comparison of First-Line Crizotinib versus Chemotherapy in East Asian Patients with ALK-Positive Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol,2018, 13(10): 1539-1548.SOLOMON BJ, MOK T, KIM DW, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med, 2014, 371(23): 2167-77.[3] PETERS S, CAMIDGE DR, SHAW AT, et al. Alectinib versus Crizotinib in Untreated ALK-Positive Non-SmallCell Lung Cancer. N Engl J Med, 2017, 377(9): 829-838.ZHOU C, LU Y, KIM SW, et al. Primary results of ALESIA: Phase III, randomised open-label study of alectinibNCCN NSCLC Clinical Practice Guideline in Oncology Version4.2021 好药先用，得到了肿瘤治疗的一致认可了吗？身有体会。 这个王医生我挂过她的号，医德不咋样 Dandy 发表于 2023-01-11 22:42
这个王医生我挂过她的号，医德不咋样
有评价还不错的啊，是沟通的不太好？ Dandy 发表于 2023-01-11 22:42
这个王医生我挂过她的号，医德不咋样
我们之前一直看的她的门诊，最近有进展向她紧急求助加号看诊，但没给同意。心寒啊 这篇文章有点老了，什么2020年20221年度，现在都2023年了。我们曾经也想加号，她态度坚决，不行。 我当时肿瘤医院浦东分院挂的她的号，专家号198元，我是最后一个，所以我在她诊室里目睹了她给前面7个号的问诊全过程，冷漠，没医德，因为去之前已经查过很多资料，对肺癌靶向这块有基本了解，像一些患者明明可以服用奥西替尼，她会推荐付美，不能在医院药房拿药，她会给一个药代名片，让家属联系自己去联系药代拿药，这里面肯定有猫腻的. 当时我母亲的突变是18，21罕见复合突变，明明可以服用阿法替尼，医院也有药并且是集中采购的，价格也很便宜，去之前我打过药房电话确认过，，但她推荐的是付美，是在我强烈要求下，给开的阿法替尼，但不是集采的那种，上海集采的品种是扬子江药业生产，一个月的量400元多点，而他开的是齐鲁制药生产的，一个月的量要4000多元 并且大多患者是外地来上海的，来一趟都很不容易，而问诊过程中，她几句话就给打发掉，没一点耐心
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