问题3C：奥希替尼失败，组织学改变的最佳方案
共识：对于发生小细胞肺癌转化的EGFR-TKI耐药患者，推荐依托泊苷联合卡铂化疗方案。化疗期间是否联合奥希替尼仍是未知的。对于发生鳞癌转化等其它组织学改变的EGFR-TKI耐药患者，选择相应的化疗方案。这类患者进行免疫治疗应在临床试验中进行评估。证据水平：IV，推荐等级：B。
讨论：小细胞肺癌转化在EGFR-TKI耐药患者中约占3-10%，也有在原发耐药患者中发现。最近发现其它组织学改变（包括鳞癌转化）在奥希替尼耐药患者中约占15%。组织学改变需要通过组织（再）活检来确定。常见共存基因TP53，Rb1和PIK3CA突变，可能会在发生组织学改变前检测到。TP53和Rb1基因的彻底失活可能会增加患者发生小细胞肺癌转化的机率，其它基因改变如高APOBEC突变等也可能与此有关。Marcoux等报道，58例EGFR突变非小细胞肺癌患者从确诊至发生小细胞肺癌转化的中位时间为17.8月，从EGFR-TKI治疗开始至发生小细胞肺癌转化的中位时间为15.8月，中位总生存期为31.5月，发生小细胞肺癌转化后的中位生存期为10.9月。46例患者接受依托泊苷联合卡铂化疗方案的客观有效率为54%，中位无进展生存期3.4月，20例患者接受含紫杉醇类化疗方案的客观有效率为50%，中位无进展生存期2.7月，17例患者接受免疫治疗的客观有效率为0。
化疗期间是否联合奥希替尼仍是未知的，相关临床研究（NCT03567642）正在进行中。
度伐利尤单抗（一种PD-L1单抗）联合Olaparib（一种PARP抑制剂）治疗发生小细胞肺癌转化的EGFR突变非小细胞肺癌患者的二期临床研究（NCT04538378）正在进行。
31位专家投票，28位赞同，1位反对，2位弃权。
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