奥西耐药后续应该怎么办？求大神指点？2021.10.16

患者67岁 男
一、2020.6.4确诊肺腺癌四期 右肺下叶近背侧胸膜软组织肿块2.8X2.1cm，右侧胸水、骨转、淋巴转 。CEA15.2.基因检测EGFR19 747-751、丰度32.44%、拷贝数变异3.02倍。tp53丰度36.22%，ERBB3  丰度69.69%。
                                             
二、2020.6.15-8.20.凯美纳，cea 4.78，肿瘤缩小，脑核磁正常，右侧胸水。
                                            
三、2020.10.30   cea  3.82.胸CT:胸水减少其余没变化。  未做脑核磁

四、2021.1.14  cea 6  胸CT没变。 未做脑核磁。

五、2021.3.18      cea 7.72  ,  胸CT:右侧胸水减少，脑核磁提示：两侧小脑、桥脑、右侧丘脑、两侧颞叶、左侧枕叶、两侧额顶叶可见多发结节样轻度强化信号。考虑多发脑转。同时说话沙哑，轻微结巴。

六 、2021.4.1 -5.1特罗凯  4.28复查  cea 7.20.鳞状上皮4.02.  胸CT:右肺下叶新增叶片状磨玻璃影，无胸水，其余变化不大。脑核磁  两侧小脑、桥脑、右侧丘脑、两侧颞叶、左侧枕叶、两侧额顶叶可见多发结节样轻度强化，病变大小不一，强化数目较平扫显示增多，室管膜及脑膜未见异常强化。考虑多发转移瘤。体感声音嘶哑，说话结巴加重含糊，手指不灵活，记忆力差，腿无力，走路不稳。这次做了基因检测  （见下图）

七、5.2-6.30 奥西替尼  6.30复查  cea 8.03 糖类抗原125  39.34。胸CT：右肺下叶占位较前稍增大，结节明显增大。胸膜增厚，粘连。 加强脑核磁：与04月28日相对比，原两侧小脑、桥脑、右侧丘脑、两侧颞叶、左侧枕叶、两侧额顶叶多发强化结节大部分减小或消失。室管膜及脑膜未见异常强化。   现在体感 腿无力，走路不稳。手指不灵活 ，记忆力差，爱发脾气，说话仍含糊，结巴情况稍好转，偶觉胸部疼一下。大约有半月时间每天下午口渴，已好转。因口渴查血糖 ，葡萄糖6.21。

八：7.28奥西1粒  抽脑积液未检测到瘤细胞 ，脑脊液和血液做基因检测 ，脑脊液未查到突变。（在此非常感谢鹰版和地狱老师的指点迷津，地狱老师跟我说了很多，给了我做脑积液以及化疗的决心）

九、8.11开始奥西1粒+贝伐400mg+培美0.9g,    未用药前：鳞状上皮.3.67，CEA18.18,CA125 49.24. 胸ct :右肺下叶囊性病变局部壁增厚，较前(2021-06-30)无著变。右肺下叶结节，较前增大，余双肺多发小结节大致同前。右侧胸腔积液，较前为新发。右肺下叶及中叶磨玻璃影，大致同前。右侧腋窝淋巴结肿大。  

十、9.2二化奥西1粒+贝伐400mg+培美0.9g  没有做复查    不良反应血压轻微升高

十一、9.17 奥西1粒   NSE 神经元 16.41，鳞状上皮.3.58。CEA 19.62 . CA125糖类抗原62.83

十二，10.3三化  奥西1粒+贝伐400mg+培美0.9g  用药前：右肺下叶及中叶磨玻璃影较前减少，右肺上叶新发磨玻璃密度影。右侧腋窝肿大淋巴结较前减少 。其余无著变。

十四、10.15  脑核磁：颅内多发转移瘤，部分病变为新发。双侧小脑幕局部稍增厚，较前变化不大。两侧脑室旁及额顶叶深部脑白质慢性缺血改变。右侧基底节区腔隙灶。脑萎缩。

这次脑核磁进展，有新发病灶，是92完全耐药了吗？ 小脑幕局部稍增厚，较前变化不大。这是脑膜转吗？以前的脑核磁没有报过。

目前患者体感一直很不好  腿无力，走路不稳，行走困难。手指不灵活 。记忆力明显下降，理解能力差，易怒，晚上睡醒易发精神混乱（半夜要出门，拖鞋扔马桶，记不清楚人，偶尔随地小便等行为）。说话含糊不清楚，呛咳。

求后续治疗方案 ，个人打算用地狱老师给的3759   200mgbid的方案，又考虑到7.28基因检测没有790了（检测时奥西没停药），或者需要加804？ 目前家里余药92和特罗凯。  另肺部新发磨玻璃密度影，化疗方案维持培美+贝伐，还是加上卡铂或者顺铂？ 求各位大神指点迷津，非常感谢。
下面是4.28以及7.28基因检测报告

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化疗培美曲塞卡铂方案，联合azd3759  200mgbid

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地狱老师 发表于 2021-07-14 00:30
化疗培美曲塞卡铂方案，联合azd3759  200mgbid

谢谢地狱老师，我当时也问了，要不要连铂类，因为我父亲现在体质不太好，大夫就只让连用培美贝伐这种副作用小的。您觉得我们现在培美+贝伐+奥西，会受益吗。另您说的现在用3759考虑的是哪方面？

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小付同学 发表于 2021-07-14 11:15
谢谢地狱老师，我当时也问了，要不要连铂类，因为我父亲现在体质不太好，大夫就只让连用培美贝伐这种副作用小的。您觉得我们现在培美+贝伐+奥西，会受益吗。另您说的现在用3759考虑的是哪方面？

都脑膜转移了，那么明显的症状，除非双倍9291，要不就是化疗＋入脑膜单倍剂量更好的azd3759。化疗可以单药培美曲塞＋贝伐单抗＋3759

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地狱老师 发表于 2021-07-14 13:27
都脑膜转移了，那么明显的症状，除非双倍9291，要不就是化疗＋入脑膜单倍剂量更好的azd3759。化疗可以单药培美曲塞＋贝伐单抗＋3759

我也是怀疑是不是脑膜转，但9291后症状没有在继续恶化，看大家脑膜转后恶化很快，安排着这次化疗抽一个脑脊液查一查。

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小付同学 发表于 2021-07-14 14:39
我也是怀疑是不是脑膜转，但9291后症状没有在继续恶化，看大家脑膜转后恶化很快，安排着这次化疗抽一个脑脊液查一查。

查一下脑脊液生化，肿瘤标志物，病理。

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我建议考虑培美联合贝伐化疗方案的同时不要停特罗凯，看看两期化疗之后的效果

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特别不容易的小付，感同身受

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不要忽略这个PIK靶点，你家三个位点全部突变，全部常见位点，1047，545 ，542，阿培利斯敏感

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