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食道癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。食道癌合并营养不良,导致体重丢失,降低治疗敏感性及耐受性,增加放化疗的不良反应,甚至导致治疗中断。体重丢失明显的患者预后更差。患者接受全面、规范及个体化的全程营养管理,有助于增加治疗的耐受性,改善生活质量,提高患者预后。因此,营养支持治疗在食道癌综合治疗中占据着重要的地位。《肿瘤营养治疗应用指南》中指出,营养治疗是肿瘤治疗的基础措施和常规手段,已经成为与手术、放疗及化疗并重的第四疗法。: [/ i4 s- ]- Y8 J( A
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* W1 b0 _! c6 P' \营养风险筛查及评估
0 S1 r: L% W# I8 O4 c营养风险筛查及评估是营养支持治疗的基础,食管癌在所有肿瘤患者中营养不良的发生率最高,因此,推荐对于所有确诊为食管癌的患者均进行营养筛查。目前通用的营养风险筛查工具为NRS 2002(表1),对于NRS 2002筛查存在营养不良风险的患者,需采用患者主观整体评估(PG-SGA)量表进一步进行营养不良风险评估。评估结果包括定性评估及定量评估两种:定性评估将患者分为无营养不良、轻度或中度营养不良、重度营养不良三类;定量评估将患者分为0~1分(无营养不良)、 2~3分(轻度营养不良)、4~8 分(中度营养不良)、≥9分(重度营养不良)四类。研究显示,PG-SGA可以较好的反应肿瘤患者的营养状况,且与预后相关。
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营养风险的筛查评估需贯穿始终,评估营养治疗的疗效,必要时调整营养支持治疗方案。中国临床肿瘤学会(CSCO)在更新的2019版营养指南中推荐对于NRS 2002<3分的患者,住院期间每周进行一次营养筛查,对于NRS 2002≥5分的患者,PG-SGA定性C级和/或定量评分≥9分,住院期间由营养科医生进行再筛查与评估。对于出院后的患者,建议两周一次进行营养筛查评估,直至营养状态改善;放化疗结束后建议随访6周以上。
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& ~4 H0 P9 _: n营养支持治疗适应症
$ W0 S* @7 S! }) `; [* z; V g目前没有证据表明,营养支持治疗会促进肿瘤的生长,但营养治疗也不应作为常规治疗手段。对于食管癌拟行放化疗的患者,入院后经过NRS 2002筛查和PG-SGA进一步评估存在营养不良,需根据评估结果和患者的具体情况及早进行营养支持治疗。2 F3 ^2 s0 ^; G0 H
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对于 PG-SGA评分为 0~1分(无营养不良)的患者,不需要营养治疗,可直接进行放化疗;
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PG-SGA评分2~3 分(轻度营养不良)的患者,需在营养宣教基础上行放化疗;/ O! q( g: W& l/ C4 A* N
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PG-SGA评分为4~8分(中度营养不良)的患者,应该在营养治疗的同时行放化疗;
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对于PG-SGA评分≥9分(重度 营养不良)的患者,需先进行营养治疗1~2 周,待营养状况好转后再行放化疗。9 Q" D* ?, t5 N
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放化疗中则需根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级,选择合适的营养支持策略。放化疗后需根据 PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级,规范及个体化的进行营养支持治疗。
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目前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中,食管癌放疗患者肠内营养的适应证主要有:' K* _' q: B4 `6 ]! C1 T
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中-重度吞咽梗阻;: G6 G* w2 c) M+ Q% H0 c! j
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/ Y) @: ~7 m3 f+ a2 X一个月内体重下降 5% 以上;
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- p& S7 ]$ r& Q3 X: p3 |BMI < 18.5 kg/m2;/ v* @1 m8 q0 @! G5 m9 @1 v0 u
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9 b U+ \3 Q- M/ ^/ wPG-SGA 大于或等于4 分;
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摄食量少于正常需要量60%并达到3-5天以上,且消化吸收功能存在。: D; n }$ |& |- |
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满足其中一点即可给予营养支持治疗。
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( y8 T8 m7 H' a9 J: C营养支持治疗策略
! e* t# {! y0 C7 p2 ?食道癌放化疗患者的营养治疗途径主要分为肠内营养及肠外营养。如肠道功能允许,肠内营养作为首选途径,这已达成共识。
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其中肠内营养又包括膳食指导、口服营养补充及管饲。严格的膳食指导可以减少体重丢失,增加放化疗耐受性,改善患者的生活质量。具体膳食指导附见“肿瘤放化疗患者营养指导”。
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* M4 M+ r& F6 k$ c口服营养补充(ONS)是以特殊医学用途食品经口服途径摄人,补充日常饮食的不足。口服营养补充剂应采用标准整蛋白配方制剂。已有多项研究证实了ONS在食管癌放化疗患者营养治疗中的作用和地位。ESPEN指南、ASPEN指南及CSCO更新的2019版恶性肿瘤患者营养治疗指南均推荐ONS作为食管癌放化疗患者肠内营养的首选途径。
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当肠内营养无法满足需求或因各种原因(食道梗阻、重度黏膜炎)无法进行肠内营养时,需要加用肠外营养作为补充,但当肠道功能恢复时,需逐渐过渡至肠内营养。 Q/ O% B Q; n0 G" x
W! d E' F! L# R6 U2018年中国专家共识推荐,食管癌放化疗患者营养能量需求估算为25-30kcal/(kg.d),蛋白质摄入量应1.5-2.0g/(kg.d)。患者的营养评估及支持需贯穿始终,包括放化疗前、放化疗中及放化疗后,尤其对于放化疗后患者,家庭肠内营养支持同样至关重要,这需要患者的配合及家属的督促与支持,直至患者的营养状态改善。附表2为食道癌放化疗患者肠内营养支持治疗的推荐意见总结。" i, B2 A d4 e
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