论坛MDT讨论——刘烁家病例分享

在治疗过程中难免出现药物耐药的情况，这时候很多患者可能听取他人或网上一些错误的轮换言论，在治疗过程中开始自行盲目轮换，这会严重影响到治疗的效果。因此，各位病友要以此为戒，一定不能自行盲目换药。

病例

病人基本情况：

女性，51岁

确诊时间：

2014年7月

病理类型：

左下肺腺癌Ia期，组织检测EGFR 21号突变

治疗经过

2014年7月确认是左下肺腺癌Ia期，组织检测EGFR 21号突变；手术切除后，没有进行化疗、靶向治疗、中药治疗。

期间三年没有注意休息，劳动强度较大。

2017年8月，心包积液、胸水大量增加，到医院穿刺抽取积液后，判断为：双肺、双侧胸膜、心包、腹膜转移及纵膈淋巴转移癌，血液检测未有突变；诊疗建议口服阿法替尼，但家属考虑患者体质及经济原因，决定口服印度版易瑞沙，配合中药调理。

至今约一年，期间有注意休息，仍有家务劳动，每日咳嗽数次，偶有黄痰粘在气管。

2018年7月，偶然平躺出现胀胀的感觉，医院检查：对比三个月前，心包积液及左胸水稍许增加，左肺结节影大致同前，右肺病灶减少。

2018年9月，CT影像大致同前，心包积液稍增多。

2018年10月，脖子些许涨，睡觉不舒适，平躺腰酸，cea、211均上涨超过20％，考虑耐药迹象；结合多方意见，停易瑞沙，上9291。

2018年11月，前两周吃易瑞沙，后两周吃不足量9291。发热，脖子胀，肚子涨，体温在37℃至38.6℃，平躺难以入睡。住院经查，心包积液中量，胸水少量，腹水中量，肺部炎症。CT影像大致同前。

2018年12月，脖子消退，胸水、腹水消退，无不适感，体温暂恢复36.4℃左右。12月、1月暂无查cea、ct、血液。

2018年12月起，继续口服9291（孟）至2019年5月，中间间隔一个月易瑞沙，总体平稳，但前两个月有出现每月发热2次（9291副作用）。

2019年6月起，吃两个月9291，换一个月易瑞沙；过程体感良好，但cea缓慢上升。

2019年11月，出现两次头晕以及偏头痛，颈部僵硬，增强MRI检查后高度怀疑脑部转移，有5-6个结节状强化影，最大1.0*0.9*0.7cm。

2019年12月，出现右侧肢体知觉不明显，较为乏力，头部及颈部有牵扯感。

2020年2月起，耳鸣、头晕脑胀的症状每天出现1-5次左右，且半侧身体知觉不敏感，增强MRI检查头部病灶基本无变化。期间服药以三天小循环的方式，即中午固定9291，晚上依次联合804或者280或者184。

2020年10月，头部症状加重明显，每20分钟出现一次，体感很差，人无精神，不知道下步该怎么治疗。

20201130  第一周特/280/184+9291

第二周804/280/184+9291

2020年11月13日住院：双侧大脑半球、小脑半球脑沟模糊异常信号并脑膜轻度强化，未除外癌性脑膜炎；双侧额顶部蛛网膜下腔局限性增宽形成数枚囊状长T1长T2信号影，邻近脑实质收推压改变，最大者2.2*1.8*2.6cm，增强扫描未见强化。侧脑室、第三脑室增宽并侧脑室旁白质间质性水肿；右侧放射冠、基底节区少许腔隙性缺血灶

住院至今三天，甘露醇、雷贝拉挫钠进行降脑压、止呕吐；目前入住的是神经内科，医生建议抽取脑脊液检测或者PET-CT，后续治疗没有头绪

第一周耳鸣、头晕几乎整天都会，没有停歇，精神状态很差；

第二周问诊神经内科，开了脑血康及艾地苯醌片，耳鸣症状消失，但头晕加重，每天多次呕吐，并出现头痛症状。

讨论

申大夫：

目前情况还是考虑脑膜转移没有控制住的症状。应该针对脑膜转移去治疗。而靶向治疗已经用了这么长时间了，可能再用的话有效率不是很高。可以尝试抽脑脊液做基因检测。现有的有效的治疗手段比较迅速的副反应轻的应该还是鞘内化疗。

刘烨：

抽脑脊液做全套基因检测吗？

申大夫：

是的，时间太长需要14天，目前最佳缓解方法是地塞米松，但是只能管3天。

目前可选方案

• 脑脊液基因检测找靶向药
• 全脑放疗开放屏障后化疗
• 全脑全脊髓放疗
• 鞘内化疗
  
  

刘烨：

副作用较小的应该是1和4吗？

申大夫：

是的。

刘烨：

假如脑脊液抽取，查不到肿瘤细胞，也能基因检测吗？

申大夫：

能查到肿瘤dna片段就能。

刘烨：

好的。住院的昨晚医生也建议脑脊液抽取检验有没有肿瘤细胞，目前假如要继续盲试靶向药，应该用哪种合适呢？

申大夫：

盲试有效率最高的应该是双倍的泰瑞沙，联合184或者是804。如果之前已经用过了，没有什么太好的手段了。

刘烨：

明白，除了有新突变，只能化疗。

Spring：

您家的治疗情况离正规治疗差太远了。靶向轮换方案会造成基因突变情况特别复杂，会造成更多复杂的耐药突变激活情况。从您家的治疗用药情况看我觉得是真的很难猜到靶向方案的。上面申医生已经说了，如果想继续靶向，最好重新抽脑脊液做下基因检测。

鞘注培美曲塞可能是有效率最高的方案了

小山丘：

你们家 还没确诊脑膜转吧？虽然症状挺像的。

看您家的情况，其实9291+804期间还是有一定效果的。虽然缓解的不明显（不明显 可能有剂量原因，也有肿瘤因素）

后续为什么会考虑停药轮换各种换呢？

如果不是因为副作用，也不是因为疗效，只是单纯换，加上患者本身又有进展性症状。很容易导致药物达不到有效治疗浓度

结论

1、 尝试抽脑脊液做基因检测再定靶向方案。

2、 鞘内化疗

他既然想轮换，也要选特罗凯吧，从9291一下子降到易瑞沙，浓度降低太多了

不过轮换还是不敢尝试

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太可惜了，老天本来给了生的希望，白痴一个。

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