放手与挣扎

作者：Claire

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一、前言

2022年2月6日下午，在住院治疗的父亲给我打电话，表达了不想继续积极治疗的想法，这标志着父亲的生命旅程进入倒计时。虽然很早以前我们就有基本共识，到了紧要关头不做有创抢救、不进ICU，但是当他亲口跟我说希望早点解脱，我才明白真正到了学会放手的时候。自问日常是个比较理智甚至冷感的人，但父亲的意志消沉还是刺痛了我，让我有了写文章抒发感想的冲动。
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以往论坛里发的文章都是跨越几年的案例，相比之下我家的治疗经过非但不算成功，甚至可以说是荆棘满途、有血有泪。但失败的案例也有分享的意义，我把每个阶段遇到的坑都单独写出来，希望广大病友看过这篇文章能吸取经验，在治疗的路上少踩雷、走得更顺更远。
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二、确诊

我父亲从20几岁开始就抽烟，至发病前夕保持每日两包的吸烟量，因此平日有慢性咳嗽也不以为然。2019年五一前夕他发现痰中带血，于是赶紧到医院拍CT检查。CT平扫报告写着：“右肺下叶背段斜裂下方占位，考虑肿瘤性病变，肺癌可能性大，建议CT增强扫描或穿刺活检。”
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父母辈都习惯了生病先找熟人帮忙，于是就像许多病友经历过的那样，以迅雷不及掩耳的速度住院和安排手术。5月7日父亲做了右下肺叶根治切除，术后病理为：“浸润性腺癌，组织学：腺泡型（50%）+乳头型（20%）+实体型（30%），中分化。胸膜未见累犯，支气管切缘、淋巴未见癌。IHC: CK7(+), TTF-1(+), CK5/6(-), P63(-), P40(-)。术后分期：T1aN0M0，IA期。”
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手术后胸外科医生建议我们做基因检测，并安排了基因检测公司的代表对接，单次组织+血液十几个基因要20000多。由于收费较贵我没有立刻签署同意书，而是先在知乎查询、也咨询了懂行的朋友。就在犹豫要选择哪个基因公司之时，我在微信上查看父亲的住院清单，发现病理科已经用PCR检测了EGFR和ALK，并确认父亲为“EGFR 21-L858R突变”。
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至此我遇到了癌症治疗的第一个坑：首先我父亲的病理分期是IA期，术后连靶向辅助治疗都不需要，在病理科已经有了明确突变结论之下，主管医生却坚持让我们做第三方检测。本来当初就是找熟人介绍安排的入院，该给的红包我们也没有少给，我也理解很多医生都有合作的检测公司，但这样明目张胆的未免吃相太难看。这个事件也让我产生了换个医院的想法，为后续的治疗经历埋下伏笔。
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三、脑转移

4 |) P5 j8 h8 v$ `  q' ?1 W手术后三个月要进行常规的复查，由于对手术医院的印象不太好，我带着父亲的病历去了香港大学深圳医院。选择港大是因为我曾在这里做手术，觉得这里的医护人员细致、认真且廉洁。当天接诊的是个女医生，很认真的把病历资料手敲到电脑里，并提醒我肺癌容易脑转移，复查的时候一定要做脑部增强核磁。

: A6 S, X! K. q5 j0 ^* o. I2019年8月8日增强核磁报告：“右侧额叶、左侧颞叶多发结节，考虑转移瘤。”这个结果可以说是晴天霹雳，明明5月术后还是IA期的分期，而且支气管切缘、淋巴都未见癌，为什么仅仅过了3个月就远端转移，我感到难以接受、也百思不得其解。那是我在港大第一次遇到张永胜医生，他不但耐心解答、指导我去做PET-CT，还包容崩溃的我在诊室里哭了十几分钟。

; E& W- A' g# V, v7 t$ yPET-CT显示父亲多发骨转移、多发脑转移，癌症治疗的第二个坑这时才暴露出来：我翻查父亲的手术记录和出院报告，才发现手术医院根本没安排做脑核磁，术前只做了个普通脑部CT，至于PET-CT更是从未跟家属提及。由于术前没有做完整的基线影像检查，无法判断父亲是术后才发生的转移，还是术前有远端转移却没有发现。流程上手术医院并没有违规，甚至外科手术也算是做的成功，但对父亲的治疗可以说完全失败。

' c4 q* x+ i* c" o* n3 R过去不可考导致推理不可证，但事已至此我也只能接受事实，按照张医生的建议开始服用厄洛替尼。靶向治疗给我们带来一段舒心日子，3个月后父亲的脑转移病灶完全消失。2020年1月底我带着父母和长辈们，去了马来西亚进行春节旅游，这是我们大家庭第一次出游，留下了许多非常珍贵的照片。没想到回国时就碰上了疫情的爆发，幸运的是新冠最紧张的期间，父亲还处于病情比较稳定的阶段。

四、耐药

父亲2020年3月开始觉得右背疼痛，4月初CT显示右侧肋骨进展且有胸腔积液，医生安排父亲住院做胸腔闭式引流，并建议我们可以用胸腔积液做基因检测。经过接近一年的学习我对肺癌的认知有所提升，千挑万选之下找了华大的668基因套餐，没想到还是没有逃过踩坑的命运。
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癌症治疗经历的第三个坑：当时抽出来的积液一半送华大、一半送病理科。华大的报告率先在4月20日出来，不但没有查到耐药突变基因，连驱动基因EGFR-L858R都没有，只有一个连谷歌都查不到的SPEN突变。过了一周病理科报告显示：“胸腔积液没找到癌细胞。”幸好医生没有放弃、建议尝试外周血，厦门艾德的血液检测显示T790M阳性，5月份父亲才顺利吃上了奥希替尼。

事后我觉得华大的报告有蹊跷并提出申诉：
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病理科在胸腔积液没找到癌细胞，也就是样本不及格（应该重新送样），但华大却照样出具检测结果，且华大报告的样本质控栏目数据为空；
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, t8 u$ L1 _+ X- H7 i8 r; I外周血都能查到T790M突变，证明肿瘤负荷已经足够高，即便由于肿瘤异质性没查出T790M，但驱动突变L858R总不至于凭空消失。
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1 R; H: \4 m0 H1 p. m最终华大认栽并全额退回10000元检测费，这次经历也让我更明白学习的重要性。

这是父亲第一次在港大住院，我们很幸运地遇到了张锦亮医生。他发现父亲的脊柱存在压缩性骨折，尽管当时没有明显的症状，但是发展下去可能导致脊髓压迫，继而引起瘫痪等非常严重的后果，建议我们做脊柱的局部放疗。虽然放疗后存在短暂的放射性食管炎，但我很欣赏这种未雨绸缪的理念，放疗结束后父亲还坚持打了半年的羽毛球。
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五、原料药

( n- U4 O) O" u% }, H; }1 h$ W+ ^! g) f奥希替尼果然是名不虚传的好药，皮疹、腹泻等副作用比厄洛替尼更小，父亲又过了半年无忧无虑的日子，2020年11月底我还带着长辈们去了澳门。12月初父亲持续感到右背部疼痛，但肿瘤科、骨科都认为没有明显进展。在肺腾助手谢鹏顾问的指导之下，我找到了港大的介入科问诊。介入科的杨伟洪医生结合影像和查体，指出进展的部位是右侧肩胛骨覆盖的肋骨，因此影像上确实不太容易看得清楚。

杨医生替父亲做了穿刺活检和射频消融，让他背部的疼痛得到一小段时间的缓解，而活检组织基因显示新增MET扩增。早在父亲开始服用奥希替尼的时候，我就顺着奥希替尼的耐药谱学习，知道MET抑制剂还没有正式上市，获得药物的途径只有临床实验和原料药。我们立刻带着病历启程去广州，看有没有机会加入省人民医院的临床组，无奈父亲不符合条件只能铩羽而归。
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) s2 ?, K4 `+ r- D' l3 ^下一步就是流传甚广的卡马替尼原料药了，刚开始先从病友介绍的渠道买胶囊，大概服药3天以后背痛开始缓解，1个月后CT显示肋骨病灶缩小。我发现每月从药代那里买的胶囊颜色不同、发货地址也不同，有点担心没法保证品质和纯度，经伯父的提点决定去chemical book直接找厂商。群发了几十份邮件以后收到了一些回复，再向厂商索要液相报告、核磁氢谱，请懂化学的病友帮忙检查把关，最终实现“没有中间商赚差价”。

9 u. r$ `' ^3 ~& ]* L! n, V卡马替尼的效果虽然立竿见影，但也比奥希替尼有更多的副作用：腹泻、水肿、低白蛋白、肌酐高等，于是开始学习副作用处理技能。螺内酯、呋塞米、益生菌、金水宝等，吃的药越来越多、监控的指标也越来越多，我开始形成记录复查数据的习惯。在此特别感谢met群的几个大神，分享了很多宝贵的副作用处理经验，也让父亲再过了半年轻松日子。

奥希替尼耐药才是精准治疗的开始

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六、化疗

5 x2 S/ E% k, T3 o6 O' C9 i7 ?2021年6月父亲右前胸出现疼痛，CT显示右侧第6肋腋段软组织肿块形成，耐药的时间节点再次到来。经过了三线治疗我已经摸到一些规律，父亲每种药物的PFS大概6-8个月。老套路：穿刺取样、基因检测，结果是经典的奥希耐药机制C797s顺式，同时显示MET扩增丢失。

针对C797s顺式的靶向药尚在研发中，且考虑到父亲一直没有做过化疗，我认为当前是一个尝试化疗的契机。父亲就跟很多老人家一样，对化疗的认识停留在上个世纪，觉得化疗会骨瘦如柴、生不如死，我花了好些时间才成功说服他尝试。终于7月26日进行了第一次化疗，培美885mg+卡铂483mg+贝伐500mg。
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化疗后的一周父亲开始有呕吐和疲惫，起初我以为是铂类的副作用，但这种疲惫、无力、瞌睡症状一直持续。直到三周后回医院复诊，韩颖医生看到父亲脚步漂浮，要求再次复查脑部核磁。实际上父亲6月30日才做过脑核磁，但由于当时卡马替尼导致肌酐高，为了减少肾脏压力没打显影剂。8月20日脑部增强核磁结果：桥脑新增结节状强化灶（SE7 IM46），脑桥周围软脑膜新增异常强化、考虑转移。
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癌症治疗遇到的第四个坑：不要因为暂时的稳定和副作用，就改变原有的复查计划，进展往往出现在放松警惕的时候。由于铂类是通过肾脏代谢的，加上最新的基因结果没有MET扩增，我就在化疗前一周把卡马替尼停了。又因为6月30日没有做增强脑核磁，无法判断脑膜转移是出现的时间点，也就无法判断是否跟停掉卡马替尼有关。

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七、脑膜转移

' G/ ~5 Z5 ?$ \脑膜转移是我的一个知识盲区，过去没有涉猎主要是鸵鸟心态，就是不希望也不愿意相信，有朝一日自己需要用到这方面知识。以至于看到这个结果非常束手无策，临急抱佛脚的看希望树、与癌共舞文章，请教各路大神、甚至拉个小群讨论病情。巧合与幸运的是，港大是广东省可以做鞘注的几个医院之一，而张锦亮医生也有丰富的鞘注经验，这还是父亲7月住院跟病友聊天才知道的。

! B' F: ]/ ]. l/ t6 a2021年8月24日和27日，分别鞘注了30毫克的培美曲塞，脑脊液的CEA有在稳步下降，但父亲的体感没有太大的改善。张医生说脑桥里的脑实质病灶很危险，建议联系伽玛刀尽快处理。我立刻安排了暴走广州的行程，一天之内把广二、中肿、省医都跑完，中午还抽空跟王振宁医生吃饭。说起来我跟王医生真的就是网友，最初在知乎因为有相同的理念而认识，万万没想到在这样的情况下见面，他也给了我很多有用的建议和指导。
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广州之行最大的收获是遇到余锦秀医生，他很认真的看完我带去的脑核磁，表示最大的病灶是脑干里面那个，应该也是导致走路不稳、听力下降的元凶。脑实质病灶可以用伽玛刀处理，但脑桥的脑膜转移还需要其他治疗配合。9月10日父亲在广二接受伽玛刀治疗，双倍造影剂下看到16个结节，其中有6个累及到局部脑膜，最终伽玛刀处理了11个结节。

9月27日再做了30毫克培美鞘注后，父亲的体感开始有明显转变，十一假期可以杵着拐杖出门，10月13日主动要求做晚饭，10月17日出门走路带风、健步如飞。因为10月底父亲出现了头痛的症状，考虑到神经毒性暂停了鞘注治疗。从11月1日开始培美+奥希替尼联合，父亲的状况也持续稳定到12月底，唯一的问题是听力受损难以恢复。

红色标志为我父亲的病灶所在

八、脊膜转移

2021年12月底的CT显示，左侧肾上腺新增了3厘米的转移瘤，正好又是培美用到第6个月的节点。我还没来得急想清楚肾上腺放疗还是手术，2022年元旦父亲开始出现尿频尿急，并逐渐发展成不能自主排尿。泌尿科排除了器质性病变后，我首先怀疑还是脑部的问题，但11日核磁显示脑实质缩小、脑膜好转。在排队等待脊柱核磁期间，父亲开始出现走路不稳、癫痫等症状，19日的脊柱核磁却写着脊髓形态未见异常。
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9 G3 }8 }; L, \: s0 Y. S张医生判断有可能是脊膜转移，21日还是当机立断地给父亲做了鞘注，抽脑脊液CEA回升到了20.8，跟当初确诊脑膜转移一样的水平。期间神经外科和泌尿科都有参加会诊，但都没有更好的建议，只能继续按照脊膜转移的方向治疗。父亲24日起无法再行走，28日再次做培美鞘注，脑脊液CEA上升到了40.65，也就是说一周前的鞘注可能没有效果。我立刻想到与癌共舞申大夫的讲座，提到鞘注对脊膜转移是无效的。

3 P* Z8 Q3 E1 y9 ?  \30日父亲出院回家后我才真切体会到，他不但完全无法控制下肢，甚至坐着的时候上半身都稳不住。之前听力受损造成的不便尚能忍受，但瘫痪对父亲造成了非常大的心理打击。他少年时期是广州体校运动员，这么多年一直身手矫健、体力充沛，50多岁还能获得羽毛球老年组冠军。如今却插着尿袋瘫痪在床，生活范围仅限于家中的一亩三分地，这种落差严重消磨他的生存意志。
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1月31日起我尝试加上达可替尼，但父亲的状态仍然肉眼可见的变差，头痛头胀、精神萎靡、吞咽困难接踵而来，无奈之下我在4日用120把他送回医院。打了甘露醇以后不适有所缓解，可以判断之前是颅压高引起的症状，也就是说问题的根源还是神经系统。

软脊膜转移也称为硬膜内髓外转移

九、挣扎

& T# B! }' U4 W5 L整个1月份我都在琢磨新的方案：达可替尼+奥希替尼+培美；布加替尼+奥希替尼+贝伐单抗；奥希替尼+白紫/吉西他滨/长春瑞滨；鞘注甲氨蝶呤/阿糖胞苷/吉西他滨；希望树和与癌的文章翻了无数次，也有幸被马老师选中回答我的问题。甚至直到2月6日下午，我都还在看放疗副作用的文章，思考全脑全脊髓放疗有没有获益的可能。

2 b7 q1 I9 D- c' H$ r/ f如果把人的生命看成复杂的效用函数，目标就是实现时间t的最大化，但是瘫痪、失聪、头痛、插尿管等问题，犹如掣肘函数优化过程的惩罚项。如果经过治疗能延长父亲的生命，但余下的日子依然处于这种状态，那这个延长对他来说效用是正还是负呢？这个问题大概永远没有标准答案。
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这几天父亲的情绪非常低落和焦虑，但张医生建议还是再试试白紫+免疫。其实父亲现在就像快输光的赌徒，如果下一把还输就是逐步恶化走向终点，可能还会加上免疫副作用的损失，但万一赢了也许能缓解部分症状，至于生存期的延长简直就是bonus了。这是一场胜率低、赔率高的赌博，反正已经穷途末路还不如放手一搏。

我想起马老师翻译了几篇EGFR的免疫临床，结合过去在各种文章里看到的数据，最终选定了白紫+替雷利珠单抗。原因如下：

替雷+化疗的临床纳入了更多低表达患者，而最终疗效并不逊于其他免疫+化疗；

替雷是唯一改造Fc段的IgG4型PD-1，以达到有效性强、特异性高的效果；
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+ X1 c& q$ |. ~替雷是目前唯二有联合紫杉醇数据的PD-1，其他实验联合的化疗药都是培美。
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替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂治疗靶向耐药的EGFR突变NSCLC（点击查看原文）

IMPower150实验中ACP没有战胜BCP

十、放手

本文的初稿完成于2月9日，当时我还对白紫+免疫心存希冀，无奈父亲的血常规、肝功能都不达标。至此父亲精神上放弃挣扎彻底躺平，并用绝食作为表达心意已决的方式。而他的身体仿佛听见了灵魂的召唤，以一日千里的变化在迅速衰竭，有种迫不及待奔向终点的感觉，好让灵魂能早点脱离苦海重获自由。

2月11日起父亲正式进入舒缓治疗，停掉一切的用药、抽血和检查，只有心律监护以及止痛药、生理盐水，父亲也从之前的烦躁和痛苦中解脱出来。我陆续安排亲戚朋友们前来探视，想见的人都见过、想说的话也都说了，很感恩他能与这个世界好好道别。2月14日傍晚父亲在我和母亲的陪伴下安详离世，人生的旅程本来就是殊途同归，能够平静体面地离开也是一种修行。

癌症病人一旦出现神经系统疾病，除了各种痛苦的症状还会意识模糊，这让家属在抉择时变得难上加难。如果病人还想积极治疗当然值得敬佩，但如果病人想放弃且家属也顺从，很容易面临事后的审判和怀疑。有没有可能病人说放弃时不清醒？有没有可能是家属自己想放弃？而且这种怀疑是难以自证清白的，再加上传统观念、情感羁绊和道德枷锁，导致家属更倾向战斗至最后一秒。
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家属其实有能力分辨病人是否清醒，也有能力通过长久的陪伴和观察，去体悟病人的生活追求和价值取向。家属最大的困难在于能否顶住压力，去执行一个不那么伟光正的决定。放弃有时候比坚持更需要勇气，因为放手不但是血脉和情感上的割舍，还是对传统生死观的一种挑战。我很感激家族里的各位长辈，他们理解父亲的痛苦也信任我的选择。

十一、致谢

6 d; g' J2 x8 a8 c  _% \1 C抗癌之路可谓历尽险阻、惊心动魄，但很感恩一路遇到很多温暖的人，比如手术时陪伴左右的家人，几次在关键时刻引荐专家的伯父，以及素未谋面却倾囊相授的网友。文末会附上这几年来的治疗记录，供感兴趣的病友参考和排雷。

在查阅文献的时候看到过这样的话：过去由于治疗手段比较有限，很多患者没活到脑转移就去世了；靶向药的出现让患者生存期大幅延长，因此才出现了更多脑转移的案例。曾经脑膜转移也被认为是肺癌的Boss，但经过潘振宇主任和信涛主任的努力，培美鞘注被很多医生接受和推广，也让脑膜转移病人有了更长的生存期。于是脊膜转移取代脑膜转移，成为了肺癌的新一任大Boss，希望不久的将来能看到这个Boss被攻陷。

特别鸣谢

香港大学深圳医院肿瘤科的张锦亮医生、张永胜医生、韩颖医生，神经外科的叶小帆医生，介入科的杨伟洪医生；广州医科大学第二附属医院伽玛刀中心的余锦秀医生；中山大学神经外科的王振宁博士；肺腾助手的首席顾问谢鹏、2群顾问奇怪老师；与癌共舞的小山丘、静静大哥、瓶子姐、申海龙大夫；希望树的马老师、木木姐；还有各位曾提供帮助、报团取暖的病友。
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作者很厉害了

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17号在医院看了这片文章，我在想要不要放弃，那时候母亲的高压只有五六十，已经下病危通知书，要求医生上了药也升不上来，18号晚上想了一晚上要不要带母亲回家，19号早上起来我问她“妈妈你想不想回家，想的话，你点点头”母亲点了点头，这也是她对我最后的回应，上午办完出院回到家不到10点，妈妈下午1点48分就走了，妈妈最后闭眼的时候流泪了，那一刻她的意识是清醒的，她应该有太多的不舍了。
& T9 D; s6 D6 Y; q) A+ }现在的自己每天都在自责，是不是我没有给她选择最佳的治疗方案，我应该可以做的更好的，应该给她更多的陪伴的，
为什么会是这样的结果，妈妈都在很努力的治疗，她平时还会开导其他病友，要好好治疗，为了孩子们也的治，可她却离我们而去了

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看的泪流满面，，，

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羽墨 发表于 2022-03-19 01:23
17号在医院看了这片文章，我在想要不要放弃，那时候母亲的高压只有五六十，已经下病危通知书，要求医生上了药也升不上来，18号晚上想了一晚上要不要带母亲回家，19号早上起来我问她“妈妈你想不想回家，想的话，你点点头”母亲点了点头，这也是她对我最后的回应，上午办完出院回到家不到10点，妈妈下午1点48分就走了，妈妈最后闭眼的时候流泪了，那一刻她的意识是清醒的，她应该有太多的不舍了。
现在的自己每天都在自责，是不是我没有给她选择最佳的治疗方案，我应该可以做的更好的，应该给她更多的陪伴的，
为什么会是这样的结果，妈妈都在很努力的治疗，她平时还会开导其他病友，要好好治疗，为了孩子们也的治，可她却离我们而去了

没有没有，你做的每一步都是为了她好

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重启2020 发表于 2022-05-04 17:42
. k9 B' z6 a6 _- V没有没有，你做的每一步都是为了她好

+ n- X3 i4 j1 F' u4 K+ y0 U6 r有太多的后悔

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羽墨 发表于 2022-05-09 23:39
有太多的后悔

8 Y$ b3 D2 o  p看来真的是经历过才知道怎么选择都是错的

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我妈妈也是最后的时间我没忍住不想眼睁睁等着还是尝试了各种药希望有效妈妈可以和我们说说话实在不行别遭罪别痛苦我也知足了

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金宇 发表于 2022-08-10 08:56
3 R! S' V. l# j0 d5 n, W7 |8 J3 t8 Y看来真的是经历过才知道怎么选择都是错的我妈妈也是最后的时间我没忍住不想眼睁睁等着还是尝试了各种药希望有效妈妈可以和我们说说话实在不行别遭罪别痛苦我也知足了

真的是怎么选都是错，尝试了各种方案，奇迹却没有出现

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看完了作者的经历，真的非常细致，每一步都详细介绍了，也然我学到许多，希望以后不要用上，但是如果碰上了，还是希望自己也能积极面对。尤其是最后放手的那章，作者的父亲应该是走的圆满和安详，希望之后自己在遇到这种情况下，也能做到这样。