多学科大咖指点“如何无痛抗癌” —— 嘉会癌痛管理专题患教活动-学习笔记

在肿瘤患者的整个病程中，疼痛始终是一个不可回避的重要问题，尤其是晚期肿瘤患者疼痛发生率高达70%～90%。2020年中国癌症统计年报数据显示，中国癌症新发人数年增加457万，占世界的1/4。其中，约有70%患者的疼痛并未得到有效控制，由于各种原因导致能接受规范化镇痛治疗的患者仅为30%-40%左右，治疗现状不容乐观。
$ F; g) j6 I' C& N0 x肿瘤患者出现疼痛的原因多种多样。
/ {+ q# t& s% c' R一是因为肿瘤压迫或侵袭破坏神经组织、内脏或者骨骼导致的癌痛；
8 F! i6 k8 }) n4 @  @- f* p( |( d+ G二是因为治疗肿瘤时采取放疗、化疗等方法导致神经损伤、组织粘连所引起的癌痛；
三是肿瘤患者在长期抗癌过程中，免疫力低下，部分病人会出现带状疱疹，所引起的神经痛，或是患者长期卧床导致压疮出现的疼痛；
0 G- {$ E  d8 ^) m) [. k2 q' [/ H, E: Y四是肿瘤患者合并的其他疾病导致的疼痛，如糖尿病导致的神经痛、尿酸高导致的痛风痛等。
与癌共舞论坛一直在关注肿瘤患者的疼痛管理，从2018年开始就在论坛设立了止痛分区，成立了专门的止痛群，并在WHO（世界卫生组织）癌症三阶梯止痛治疗原则下，结合病人在抗癌过程中积累的第一手止痛经验，发表了雅颖止痛系列科普文章，向广大病友做了通俗易懂的初级止痛科普，凭借这些科普文章，让大家初步了解到泰勒宁、曲马多、即释吗啡、奥施康定、美施康定、芬太尼等多种止痛药，也知道了“分级”、“滴定”等术语，期望通过共同的努力，能让广大病友做到“无痛抗癌”。
/ z* h/ }+ I) E; p' n* A肿瘤患者出现疼痛症状也不用慌，经过疼痛科合理的临床治疗，绝大部分患者都能有效缓解症状。一般情况下，针对轻度癌痛的第一阶梯治疗，主要应用非甾体抗炎镇痛药物；针对中度癌痛的第二阶梯治疗，主要应用弱阿片药物，如可待因、曲马多等；针对重度癌痛的第三阶梯治疗，主要应用吗啡等强效阿片类药物加辅助镇痛药物。
如前所述，由于癌症患者出现疼痛的原因多种多样，通过规范用药，80%～90%癌痛病人可以缓解疼痛，但仍有10%～20%的患者通过口服药物或经皮吸收无法止痛。在这种情况下，疼痛科医生可根据患者疼痛不同部位、疼痛性质、疼痛程度、癌肿病情而设计个体化治疗方案，如椎管内和脑室内注药技术、神经阻滞(断)技术和患者自控镇痛技术，也可以通过多学科会诊采用放疗进行姑息止痛等手段。
% v0 q8 k" b$ P' d8 s# S那么在临床实践中，应该怎样进行疼痛的规范诊断和合理治疗？
. B, J7 I8 M  F8 c5 k* L直播精华：
. [' U) K1 u9 d* v  ~1.疼痛和肿瘤的关系疼痛，并不是发现肿瘤的良好指标，疼痛也不是预判肿瘤治疗效果的有效指标，肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关，带瘤患者新发的疼痛一定要警惕。
6 q+ P# \2 O; ^" ]. X2.三阶梯药物治疗为癌痛治疗基本方法之一。
, a$ ^9 Z- N4 p* T①第1阶梯，非阿片类药物，包括双氯芬酸，对乙酰氨基酚，布洛芬等。
' W3 l2 l9 u# j1 m②第2阶梯。弱阿片类药物，可待因，双氢可待因，曲马多。
# k) Z* _  I0 l③第3阶梯，强阿片类药物，包括吗啡，泾考酮，芬太尼。
④灵活的三阶梯原则。可以直接从第二阶段开始，第3阶梯不封顶，不抛弃第1阶梯，同时可以联合用药。
3.慢性癌痛治疗的基本思路。
①早期疼痛的处理，24小时及早镇痛。
1 s4 h8 Q( @, Y& w# N②去除疼痛的来源，以控制肿瘤病灶为目标，识别导致疼痛的靶点，采用化疗介入放疗等治疗肿瘤疼痛的技术。
  l' _3 _9 t% c③改变中枢对疼痛的感受，阿片类药物，镇静药物。
6 G2 U5 k" m4 R1 J' F: N6 `& y④改变疼痛向中枢的传导。阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮），离子通道药物（加巴喷丁，普瑞巴林，阿米替林），mnda受体阻断剂（氯胺酮）。
⑤阻断疼痛向中枢传导的路径，神经阻滞或毁损。
4.修改后的who镇痛阶段（四阶梯），微创介入治疗为癌痛治疗重要方法之一。
- i* N7 f1 U4 y  ^$ f; W包括病人自控镇痛泵技术（PCA），神经毁损术，经皮椎体成型术（PVP），射频或微波消融术（包括通过射频或微波进行肿瘤的消融，淋巴结的消融或神经的消融。内镜下的神经松解和消融，包括脊神经后支消融，神经松解减压，内镜下椎间盘摘除和椎管减压，关节疼痛的减压和消融），脊髓电刺激（SCS，主要将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑神经出口，研究显示脊髓电刺激，能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经，持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递，是一种可逆的绿色物理疗法），鞘内药物输注系统植入术IDDS。
5.骨成型技术包括椎体成型，主要针对肿瘤转移或者骨质疏松以及其他成型。
6.神经调控技术，鞘内吗啡输送输注系统IDDS。通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑，从而达到控制疼痛的目的，直接将药物灌注质鞘内的脑积液中，避免通过血脑屏障，用药剂量只需口服的1/300，较低的剂量降低了全身副作用和药物毒性而且直接注入作用位点，起效更迅速，疗效更好。目前半植入价格1万多，全植入价格14万多。通过医保报销，最终价格大概在36,800。
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