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[咨询交流] k药免疫肝损伤恢复后如何治疗?

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13406 2 金老 发表于 2023-5-2 11:27:49 |

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我家老人肺鳞癌,IV期,无基因突变,PD-l1无表达,TMB为20。
, z. o9 G; k- g& U: V8 M/ i3 w
  @- U3 G4 F0 N3 r2021年3月至11月,白紫卡铂联合k药治疗(其中白紫K药2次,白卡k5次,单k6次)。2021年11月至今由于免疫肝损伤(个别检查结果属于3级肝损伤)和疫情原因等停止了治疗。目前,肝功能已恢复。$ x7 l1 M% n' w, W: F. N* r' H. U7 L

8 S9 |# L8 |: K6 v* t1 b  K2 M2023年2月,pet-CT检查显示右肺原病灶无活性,淋巴结、胸膜等处转移有进展。肿瘤标志物显示有进展:2022年3月至2023年3月,CEA从5.32上升至14.24,CA199最近是12.2但出现过62,CA724最近是9.19,CYFRA21-1从4.04上升至13.95。. |5 s: S6 c! b6 _, z2 j
- B8 O: ?6 V0 M  d  T4 n7 _3 M- Q. U2 j2 g
请问群内:1.如果重启化疗,可否再用白紫卡铂;化疗还有什么备选方案啊,什么时候用吉西他滨或长春瑞滨合适(这两种药的副作用也挺多)?$ c1 r' B8 W$ j  Q# [% J- d. B
) D% `* R8 g2 F/ O
2.如果尝试重启免疫治疗,选择Pd-1抑制剂的药物,如o药或替雷丽珠,还是选择Pd-l1抑制剂的药物,如I药或舒格利单抗?& V8 g! C0 w; ?( d3 u
1 E9 ^1 n$ E: y4 Y% q, Z
3.抗血管生成药物,如安罗替尼等什么时候可以用?" a& c6 Q/ N# `

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- w8 |. E; x; t) }7 H: C2 c

2条精彩回复,最后回复于 2023-5-3 20:01

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[LV.1]初来乍到
闯关3AN2  博士一年级 发表于 2023-5-2 16:32:56 | 显示全部楼层 来自: 中国
先啰嗦点与指南相关的东西:
- N+ ^: e1 j9 M% [: }- D6 g  ^        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。
' l; N+ ~/ A) v; `) _9 A发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。
" Y' j' @1 @% V. c        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。
0 C! s* j5 |" Z/ w5 T        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。
) Q/ M+ ?6 K1 S& T: J8 g0 h' F  R5 C
再回到你的问题1 _; [; }- O8 m) `3 v
1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。3 U( c8 _+ O3 S- A4 T$ Q
2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。
. x8 q* }3 ^. f4 x( v2 J75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。
' n# Q" ^) ?5 K& S6 c) M. O你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。
$ m) @( N0 R  H5 v% k% z9 Q3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。
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金老  小学四年级 发表于 2023-5-3 20:01:58 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
闯关3AN2 发表于 2023-05-02 16:32# Y8 x8 m! P) U6 \& m/ U# D# p- O
先啰嗦点与指南相关的东西:4 |7 @! B% s( |- ]! @- G' K
        免疫相关的肝脏毒性反应会使转氨酶和总胆红素指标异常,根据具体数值将不良反应分为1到4个等级,三级毒性的是指AST\ALT指标高5—20倍,总胆红素高3---10倍,你们是否符合,你们确认是几级吗,当时做肝脏活检没有,损伤的特征与程度清楚没有。9 q8 `/ A- B3 F, e9 \
发生2级免疫相关肝脏毒性可以考虑重启免疫的,大多数不再发生。3级重启的,再次发生的几率增加,三分之一左右吧,是否重启,要由医院的MDT团队讨论后决定,因为这个要看他们的水平与经验,免疫治疗好比渡船过河,一旦落水,船老大得有救生员的能力,医生没有这个能力,干瞪眼肯定是不行的。发生4级的是永远禁止免疫治疗。, Z5 C7 e* @" Z* L: l8 Z
        每个等级的激素用量用时都不一样,激素的使用原则是及时、足量、足疗程,总疗程最少4周。另外,免疫相关的肝脏毒性反应有肝细胞型、胆汁淤积型、混合型三种,有的对激素敏感,有的需要别的药,你们的情况没细说,属于哪一种。. h. X2 f- Y' u4 {2 W# j$ _
        肝毒性的发生率在PD-1中最低 ,PD-L1和CTLA-4居中 。免疫联合治疗如化疗、抗血管、双免等相对于免疫单药发生的肝脏损伤几率和严重程度都增加,在一项中国人群的数据统计分析中,任何级别的肝毒性发生率为7.4---14%,其中单药的7----13%,联合的12----37%。
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再回到你的问题
5 e* \0 n/ V. ~& p5 z( D6 _+ S1、原化疗方案可以再用,都没有失败过,但是75岁以上的低剂量的再用吧,铂少用不用都可以。. \5 T, \/ ^& k2 Z
2、如果医院处理免疫毒性反应的经验丰富水平很高,可以重启免疫。最好是选用PD-1药物,单免。个人理解就是K药O药中选一个。5 H' D$ Z# O9 `- w7 E! n4 P4 A& @# b
75岁以上的高龄患者,免疫联合化疗的疗效并不比免疫单药的好,甚至更糟,因为毒性增加了,这是大数据证明的。* M; ^: H8 w- _& T& z- a' I3 L; l
你们虽然没有PD-L1表达,但是免疫的另外一项指标TMB非常高,这个在K药中是获批适应症的。O药在中国获批的适应症是单药不需要看免疫表达,不管免疫表达高低,通吃。国产的免疫单药都没有适应症。- S4 u+ K$ x$ n' @' v( w+ F
3,一般鳞癌不用抗血管生成药物。如果再次耐药进展了,在医生指导下,可以考虑安罗替尼。

* w; e' u! D; [/ \7 Z" ~0 K多谢分析!我们再好好考虑一下。目前,已减量使用白紫卡铂。

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