20240316-陈蒙蒙教授止痛群内答疑记录

Q1：

李女士，74岁，肺腺癌，肿瘤位于右侧肺叶，同时患有冠心病，高血压，高血脂，没有转移部位。2021年7月做过右肺肿瘤切除术。使用靶向药，盐酸埃克替尼。疼痛部位有双肢膝盖痛，腰椎间盘突出腰部疼。睡眠及生活基本没有影响。膝盖上下楼疼痛，腰部有拉扯感觉，有胀痛感，只有活动时候会感受到疼痛。目前没有用止痛药。想咨询陈教授有时胸部有隐痛有时左边，有时右边，痛一会就过了，痛感较轻，胸部疼痛有两年多了，这是癌痛吗？怎样可以缓解？
) Z. L9 C# ^6 y1 i6 ~5 l  S2 NA1:

首先，不同部位的胸痛可能原因也不相同，比如皮肤肌肉骨骼这种浅表部位引起的疼痛，属于骨骼肌肉系统的疼痛特点，一般患者能够很清晰地指出疼痛部位。
5 _/ X" l2 b5 m5 g. b0 A6 P  t, {此外，除了这种浅表的骨骼肌肉疼痛，还有神经痛，比较常见的是带状疱疹，这种疼痛是沿神经走向分布的、条带状的，很多人是摁到不疼，但是轻摸或者轻蹭衣服刮蹭到就会疼，这是典型的神经痛特点。除了这两种疼痛之外，还有一种内脏痛，比如是心脏、肺脏、胸膜，这些深部组织的损伤也会引起疼痛，这种疼痛的位置就比较模糊，很难说出具体的疼痛部位，患者只能说出胸部不舒服，但是无法明确具体的部位。此外还有一种比较常见的胸痛原因就是跟精神心理因素相关的。

另外我们除了根据患者疼痛的部位来进行初步判断外，还可以根据胸痛什么时候加重，什么时候缓解，找到规律来判断疼痛可能的原因，比如肌肉骨骼或者是骨折引起的胸痛，在翻身、体位变换的时候疼痛会加重得比较明显。如果考虑是肺脏胸膜引起的胸痛，可能会在呼吸咳嗽的时候疼痛更容易加重。还有一些心脏疾病导致的胸痛，比如心绞痛、心梗，这种在劳累之后，比如上下楼或者是情绪激动的时候，更容易加重。

综合这个病例的特点，因为患者没有清楚地描述具体的疼痛部位是在表面还是深部，我们就先简单的去推断，如果您的胸痛是在翻身、起床、弯腰或者是这些体位变化的时候加重，考虑是骨骼肌肉系统疼痛；如果您说不清楚哪里疼，并且在呼吸咳嗽的时候会加重，考虑可能会跟肺癌和胸膜有关系，但是也不排除还跟精神心理因素有关系，因为肿瘤的患者长时间处于痛苦之中，有很大的压力负荷，这样的患者也很多见。
但不管是哪种疼，从大的范畴来讲，它其实都是癌痛的范畴，癌痛并不是跟原发肿瘤相关才叫癌痛，只要是癌症病人相关的疼痛，我们都可以称之为癌痛。
针对胸痛的不同原因，我们的治疗方案可能差别很大，所以这种情况下我们还是建议患者到疼痛科的专科门诊就诊，首先搞清楚原因，再讨论下一步的治疗方案是药物治疗、物理治疗还是配合一些微创介入治疗。

除了胸痛之外，患者自述的腰腿疼，如果不是肿瘤相关或转移的话，应该属于慢性的肌肉骨骼疼痛。如果是轻度的，可以通过自我的休息调整，适当的康复锻炼去缓解。如果严重影响生活，尤其是睡眠，也要及时到疼痛科门诊去就诊。

Q2：

徐洋，男，58岁，肺癌，有高血压脑出血病史。转移部位有肝转多发，脑转单发，淋巴转移。化疗，一线六次依托泊苷联合顺铂免疫，二线单药白紫三次，全脑放疗20次。后续单独免疫治疗维持，止痛药使用过加巴喷丁，用了一次就不管用了，现在用普瑞巴林（一天3次，一次一片）；待因片（疼的时候吃，不痛不吃）。左侧肩膀疼痛，影响生活，躺着还可以，坐起来非常疼。拉扯酸痛。暂时在止痛药的使用过程中没有出现副作用。想咨询陈教授现在所用的药不管用，还可以用什么药？

A2：

我们首先来分析一下他出现这种疼痛的原因。
% ?% E) g+ D+ U) _" ~0 Y首先有一个原因可能是肿瘤的转移，因为患者已经出现过多发转移的病史，肩部的疼痛有可能跟肿瘤转移到颈椎、肩胛骨有关，或者是肿瘤或者转移灶压迫了周围的神经，也可能导致这种肩膀的疼痛。
- t1 {6 Y! s6 F! ]9 ^1 g5 f6 W除了与肿瘤转移相关的因素，也有可能是其他的原因，比如说治疗引起的一些并发症。放疗很多时候也会导致放疗部位周围组织的慢性损伤，从而引起疼痛，包括免疫治疗和化疗也有类似的副作用。

除了因为肿瘤，或者与肿瘤治疗相关所引起疼痛之外，其他的原因比如说这个患者本身就有严重肩周炎、肩周损伤、颈椎病变等，这些都有可能引起肩部疼痛，所以得具体问题具体分析。
8 I5 d% j* B" E- ]2 A% O患者的肩膀疼痛躺着还行，坐起来非常疼。根据疼痛的特点，我们考虑是骨骼肌肉性的疼痛或者是神经痛。但是需要提醒，我们在描述疼痛特点的时候应该更细化一点，才能更准确判断患者究竟是以哪一种疼痛为主。如果是骨骼肌肉系统的疼痛，一般是局部疼，但也会牵涉到周围，但是它不会沿着神经的走向去走。
如果是神经痛，比如说上肢的神经痛，它很多时候就是从肩膀一直到上臂，小臂一直到手，甚至到手指尖，疼痛是呈放射性的，所以患者要根据自己的疼痛特点先区分一下大概是哪一种疼痛。当患者搞不清楚的时候，还是建议去看医生更好一些。因为首先医生会进行系统的体格检查和病史的询问，这样的体格检查很大程度上就能做一个初步诊断，如果不清晰的话，还可以再进一步完善检查，这样就更明确一些。
! f  N( t! A0 U如果说已经明确疼痛跟肿瘤相关了，我们可能就需要调整抗肿瘤的治疗方案，比如说联合局部的放疗。除了明确原因之外，在镇痛药的规范使用方面，建议可以把目前止痛药的使用方案进行调整，因为患者目前的待因片疼的时候吃，不疼的时候不吃，这本身就不规范的，我们建议，止痛药要规律使用，按时服用。首先将待因片换成吗啡缓释片或者奥施康定缓释片，与普瑞巴林联合使用，都是12小时吃一次。如果普瑞巴林和阿片类药物镇痛效果不佳，还可以再加上塞来昔布这种抗炎镇痛药。
* V/ J3 z. r& ?; ^除此之外，也可以尝试像一些物理治疗，比如说热疗、电疗等方式，缓解肌肉的紧张，但是总归来说还是要先明确原因，在这个原因的基础上选择合理的镇痛方案。

8 R. T/ ^" T( L; D% D, N- Z

Q3:

福儿，父亲今年68，患下咽鳞癌转移淋巴和食道，2021年6-9月经过放疗和化疗治疗，2022年复发，2023年9月出现头疼，开始用西妥昔单抗，2023年12月加白紫化疗，现在头疼增加，吃安罗替尼后疼痛加重，不吃止痛药根本无法休息，现在用芬太尼贴和普瑞巴林，基本可以维持，咽部肿瘤压迫脑后神经疼。盐酸羟考酮缓释片因不能打碎，病人不能吃放弃了。

咨询陈教授：1芬太尼贴会耐药吗？耐药后用什么？2我这种情况适合做鞘内止疼泵吗？什么时候做合适？需要考虑哪些因素？
1 G+ e5 H7 `% |& QA3:

针对患者的提问，首先是芬太尼是否会耐药的问题，首先我们一般情况下会称为是“耐受性”。而“耐药性”一般指的是微生物，比如说细菌病毒对一些抗生素、抗病毒的药物反应不敏感了，我们就叫“耐药性”。
# u, H# K) P6 P而“耐受性”通常指的是我们人类对于某些药，比如阿片类止疼药或者抗高血压药长期使用之后的一种生理适应。就是目前的剂量不好用了，可能得增加剂量才能够获得像原来一样的镇痛作用，芬太尼贴它也属于常见的阿片类药物之一，当然随着时间的发展，它也会出现不同程度的耐受性。

那么出现耐受性之后我们应该怎么办？首先如果现在剂量用的不是很大，可以增加剂量，一般情况下也会获得比较满意的止痛效果。
4 x  M1 S3 ?1 }6 O如果说现在止痛药的剂量已经加得很大了，这个时候可以考虑轮换为另一种阿片类药物，比如说吗啡、奥施康定等，也可以减少耐受性的发生。
4 Q  u+ D! M& N) g7 i0 w, b( j) g此外可以联合非阿片类药物，比如说加巴喷丁、普瑞巴林或者非甾体抗炎药，比如塞来昔布等，也可以联合应用来增强对疼痛的控制。
) U  _6 a7 K/ H, s9 Z, E  [除此之外也可以考虑应用局部的微创介入治疗，包括手术治疗。
2 z9 q; F9 g, q# x: c5 Q9 T患者这里问到的鞘内镇痛泵也是属于微创手术治疗的一种，那么什么是鞘内镇痛泵呢？它其实就是一个持续输送镇痛药的一个装置，通过微创手术，把泵植入体内，然后直接向脊髓里持续输送镇痛药物。
通常什么样的病人会用到鞘内止疼泵呢？因为鞘内镇痛的话，药物剂量的换算和口服或静脉比相差非常悬殊。如果口服300毫克的吗啡，鞘内可能只需要1毫克的吗啡就够了。如果静脉用100毫克的吗啡，那么鞘内用1毫克吗啡也就够了，所以它通常应用于目前止痛药物计量需求大，或者对大剂量止痛药发生耐受的疼痛患者。在做鞘内镇痛泵之前，需要考虑目前患者所用的止痛药计量是否已经很大，比如每天使用吗啡计量超过了100毫克以上，并且疼痛控制得不好，还有就是患者的整体健康状况是否允许？
: t( D& A7 w# k5 L如果患者的身体状态非常差，每天都卧床，连翻身都费劲，这种情况他是不能够耐受这个手术的，预计生命周期还能够按月来算的情况下，我们才可以考虑去放泵。再有我们要评估安装鞘内镇痛泵的获益与风险的平衡。另外，我们要和医生去讨论我们治疗的目标，我们通过泵的植入能不能够明显改善现在的疼痛程度，明显改善患者现在的生活质量，在综合考虑了现在的疼痛特点，身体能不能够耐受，以及对我们的生活质量的影响，包括潜在的风险和并发症之后，如果还是考虑可以去做鞘内镇痛泵，我们再去请多学科会诊，评估一下是不是能够一起去把镇痛泵的手术共同完成。另外再补充一下，患者有时候找到我们的时候，病情已经进展的很严重，这时候可能已经丧失了做鞘内镇痛泵的机会，所以在这个时候，我们一般情况下还是会采用口服药物的方式，如果效果不佳，可能会改成静脉的PCA镇痛泵进行短时间支持，也是一种在当下来讲还可以的镇痛方案，也能够明显改善患者的疼痛的体验，提高患者的生存质量。

Q4：

宁，女，67岁，肺腺癌，胃炎，十二指肠溃疡，冠心病，脑供血不足。双侧骼骨、骶骨、髋臼、耻骨、坐骨、股骨均有转移。目前每天一次奥希替尼，每月一次地舒单抗。使用双氯芬酸钠缓释片。每天1片奥希替尼80mg，每天早晚各2片银杏叶片，每2天用1片醋酸甲地孕酮片160mg，偶尔使用双氯芬酸钠缓释片0.1g。腰部，大腿，胯骨都是痛点。严重时影响睡眠，6级疼痛。胀痛，酸痛。偶尔类似于放电。服用双氯芬酸钠缓释片0.1g后1一2小时会缓解，暂时未用其他止痛药。想咨询陈教授，目前的止痛用药是否需要调整？如果骨痛再严重，应该怎么办？
  \: C" T0 |! q6 _A4：

根据患者的疼痛特点，目前疼痛控制的不好，止痛方案需要优化。
对于肿瘤合并骨转移的患者，如果疼痛症状比较明显，首先要对症支持治疗，在这基础之上，规范的镇痛治疗是非常重要的。
) l9 I) {+ ~% q& \对于骨转移疼痛，常用的镇痛药物是非甾体抗炎药，比如塞来昔布。如果疼痛在中重度以上，可以加用阿片类药物，从小剂量开始滴定。
8 I$ r! J/ x/ v4 a此外还可以加辅助药物，比如抗抑郁药如阿米替林、抗癫痫药如普瑞巴林等，对于神经病理性疼痛，就是患者说的放电的感觉可能会有帮助。
上面提到的止痛药需要按时规律的服用，中间出现爆发痛，可以使用即释片等药物处理。除了镇痛药之外，建议患者使用一些骨转针，如唑来膦酸或者是地舒单抗等。
  U. \' g: A& |- u  ^5 W第二个问题是说如果骨痛再严重应该怎么办？首先，目前止痛药需要按时规范服用，如果在这个基础上疼得更厉害了，首先建议患者去医院重新评估，评估疼痛加重的原因是什么，是肿瘤进展了，还是出现了其他的问题？在明确病因的基础之上进行疼痛管理，比如采用药物治疗与物理治疗、心理治疗相结合的形式综合管理。此外如果是特定部位的疼痛，也可以考虑放疗，但是这个患者已经有多发的骨转移，可能局部放疗不是很合适，必要的时候可以考虑放射性核素治疗，但是放射性核素的骨髓抑制的作用是非常明显的，所以不建议作为一线的治疗方案。
除此之外，如果是难治性疼痛，药物治疗效果不理想的情况下，还可以考虑植入鞘内镇痛泵。
但如果患者有禁忌症，比如说凝血功能不好，局部穿刺的部位有感染，腰椎骨有转移压迫了脊髓等情况，可能就不适合进行鞘内泵的治疗。
另外关于骨转移手术治疗的问题，外科治疗的主要目的是恢复功能、改善疼痛和提高生活质量。如果出现了椎体转移，有压迫脊髓的风险，但是患者整体的机能还比较好，这种情况下其实是可以考虑手术治疗的。但如果患者预期生存期已经很短了，全身广泛的骨破坏，多脏器广泛转移，这种情况下，做手术意义不大。

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Q5：

一切随缘，男，75岁，肺鳞癌。没有基础疾病，转移部位有右侧3.4.5根肋骨转移。确诊后紫杉醇加卡铂化疗5次，半月前肿瘤空洞内做了粒子植入。目前用药有安罗替尼8mg，吗啡缓释片早晚各50mg（7:30~8:00服用，每12小时1次），目前早晚各50mg吗啡缓释片，早上增加一粒普瑞巴林。疼痛部位有右侧胸内。不影响睡眠，平躺舒适，早上到上午时段疼痛严重，下午稍有缓解，可以适当靠着坐一会。上身直立就感觉胸内又胀又坠，躺下好一会才能缓解。前两天早晚各加一粒塞来昔布，现在不吃了。止疼药逐渐加量到现在剂量，都没见疼痛缓解，疼痛的时候躺下会好很多。想咨询陈教授，目前状况是将吗啡缓释片再加量还是联合别的药能起到减疼的效果？
A5：

结合患者的疼痛特点，疼痛部位主要集中在胸部，有明确的骨转移病史，所以考虑疼痛还是由骨转移引起的可能性大。
- S% e' U5 J! S+ w. b7 P9 l第一，吗啡的剂量目前不是很大，可以在这个基础上再适当的调整和增加剂量。
( O: N* M4 O+ _) y7 A2 B$ p第二，可以联合使用其他的药物，目前患者使用普瑞巴林计量较小，普瑞巴林的联用一般情况下早晚各一粒，也可以看情况调整到早晚各两粒，现在市场上也出了普瑞巴林的缓释片，每天一次用药就行，一次用1~2片。此外除了吗啡和普瑞巴林之外，还可以加用非甾体抗炎药，比如塞来昔布、依托考昔等来缓解疼痛，这种非甾体抗炎药对于骨痛帮助很大。
另外除了镇痛药之外，还是建议加上双膦酸盐或者是唑来膦酸、地舒单抗等，有助于减少骨质的进一步破坏，也能够在很大程度上去缓解疼痛。
- E1 p0 g. g( t4 n. o  u另外除了药物的调整之外，还可以考虑局部的治疗，如果只是局部的肋骨转移，可以考虑放疗处理。

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Q6：

向阳，男，55岁，肝癌肺转移骨转移。肝损伤、腹水、营养不良，肺部多发转移，双侧肋骨转移，压迫T3椎体导致瘫痪。目前在服用靶向药，骨转移本来想放疗，但是现在已经瘫痪，医生说意义不大。目前在服用药物是苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦氢氯噻嗪片、盐酸昂丹司琼片、左甲状腺素钠片、盐酸羟考酮缓释片、恩替卡韦、仑伐替尼。疼痛部位有，胸部、两边后背。疼痛等级3分，影响睡眠和日常生活，有神经拉扯的感觉。早上9：10服用盐酸羟考酮缓释片30mg；晚上9：10服用盐酸羟考酮缓释片30mg；中间疼痛用西乐葆 ，会经常呕吐。想咨询陈教授，一直呕吐不知道是不是羟考酮的原因，是否需要换药或者不痛的时候能不能不吃或者减量。
A6：

我们先来看一看患者疼痛可能的原因，首先患者前胸后背的疼痛有可能跟骨转移相关，患者的肋骨和椎体转移，有可能直接导致疼痛，因为肿瘤在生长的过程中会破坏骨质刺激神经末梢，会导致非特异性的胸痛、后背痛。另外还有神经受压的可能，比如说椎体的转移压迫了脊髓或相应的神经根，也可能会引起胸部以及后背的疼痛，这种疼痛就表现为神经拉扯感，或者像放电一样，电击一样的疼痛。另外也有可能和治疗有关，比如说靶向治疗也可能会导致疼痛，但是很罕见。
; b- P& y) E5 T% ?另外患者如果是长时间瘫痪在床的状态，胸背痛也有可能跟长时间的制动引起的骨骼肌肉疼痛有关系，比如合并了一些慢性的骨骼肌肉疾病，包括骨质疏松等，都有可能引起胸背部的疼痛。

另外患者还有呕吐，而且吃了昂丹司琼控制也不是很好。首先需要判断患者的呕吐是不是羟考酮导致，因为包括恩替卡韦等一些靶向药也有可能导致恶心呕吐，一定要记住恶心呕吐不是阿片类药物的专利，并且阿片类药物导致的呕吐通常不会超过一周，阿片类止痛药唯一不能耐受的副作用就是便秘，便秘会一直持续存在。除非有一种情况就是这个患者其实不怎么疼，但是药物过量比较明显，这个时候就可能会出现呕吐嗜睡副作用，但是这个病人目前仍有疼痛，而且疼痛是影响睡眠和生活的，并且没有明显的嗜睡、幻觉等其他的副作用，所以不考虑药物过量，所以目前患者恶心呕吐的情况不太可能是羟考酮导致的。另外，呕吐还有其它原因，比如肠梗阻，或者肠道的转移（这种情况可能还会出现腹痛腹胀，停止排气和排便，要注意观察有没有这些伴随症状的出现），此外比如像肝损伤、腹水等情况，其实也都有可能导致呕吐的发生。

所以综合来看，针对患者的情况可以跟医生讨论调整剂量，或者是更换药物，比如换成芬太尼贴，另外也可以辅助应用一些抗炎类药物，比如说西乐葆，但是西乐葆只有口服制剂，如果持续性呕吐，也不适合使用口服药物，可以考虑使用双氯芬酸钠栓，对于缓解骨骼肌肉相关的疼痛，效果也是非常好的。
/ W# a* a& ^! Q% @0 ~$ o& z5 k此外如果持续呕吐，其他的辅助药，像抗抑郁药、抗癫痫药也不是很好加。在这个基础之上，我们还是需要把唑来膦酸或地舒单抗规律的应用，基本上每个月用一次。此外在这种情况下，我们也还要重视一些其他的物理疗法，比如热敷，然后按摩，甚至心理治疗也是非常重要的。
" I/ w+ _+ U0 L, e; r另外一个非常重要的点就是营养支持治疗，患者已经有明显的肝损伤，腹水和营养不良了，肯定也是比较消瘦的状态，在这种状态下，对于肿瘤的耐受性以及对于治疗的耐受性都非常的差，所以这种情况下一定要想办法加强营养支持，对于整体机能的保持是非常重要的。

Q7：

崔永平，我老伴胰腺癌，60周岁，肝肾功能正常，刚做完肠穿孔手术半个月，服用盐酸曲马多缓释片（吃两粒，每粒0.1g，吃后会有恶心头晕。），但是因为有造口，盐酸曲马多缓释片会从造口处流出，胰腺仍然疼痛。疼的厉害了会用10mg硫酸吗啡缓释片，不管用，后吃氨酚双氢可待因片（必须吃两粒，才能缓解疼痛，）（不痛的时候就不吃，没有固定时间吃），影响了生活质量和睡眠，请问一下陈教授能有什么办法止痛？这种情况下止痛药是否需要更换成贴剂？用多少计量的合适呢？

A7：

曲马多缓释片是一种弱阿片类药物，药片的外衣不会在肠道内完全溶解，导致有时候会出现药物的一部分或者整个外壳以圆形的形式从体内排出了，但是这并不意味着这个药物没有被吸收或者没有发挥作用，有时候我们虽然看这个药是原封不动从身体里排出来，但其实它只是药物的载体，大部分药物已经被吸收了。

患者自述氨酚可待因有效，也可以看出患者胃肠道是有一定的消化吸收能力的。那患者之所以认为氨酚可待因比吗啡和曲马多更有效，我认为主要是因为它是复方制剂的原因，单纯的可待因的效力肯定是不及吗啡的，与对乙酰氨基酚联合之后就变成了氨酚双氢可待因，它的镇痛效能就会增强。通常情况下我们用的氨酚双氢可待因是氨酚是500毫克，双氢可待因是30毫克的，一般是4~6小时吃一次，24个小时之内不建议超过4次，剂量再大了之后有增加肝损伤的风险，不建议不断的去加量。

所以综合考虑目前应该是去调整镇痛方案。首先应该把速释制剂改成阿片类药物的缓释制剂，如果曲马多缓释片效果不好的话，可以使用吗啡缓释片，如果吗啡也消化不佳，也会排出来，并且镇痛效果也不好，可以改成阿片类药物的贴剂，比如芬太尼贴，它对吞咽困难或者是吸收障碍的病人能够提供比较稳定的药物的释放，并且能够减少恶心呕吐的副作用。开始的时候芬太尼贴建议从小剂量开始，比如从半贴72个小时换一次，之后根据疼痛情况再调整剂量。第二，除了阿片类药物调整或更换之外，一定要联合应用非甾体抗炎药，比如联用塞来昔布，这样的话可能镇痛效果会更好一些，如果这两个药物联合起来，镇痛效果还不是很理想，建议再增加辅助镇痛药物，比如普瑞巴林或者一些抗抑郁药，也可以起到辅助镇痛的作用。除了药物的治疗之外，对于胰腺癌来讲，当应用药物难以去缓解疼痛或者是应用药物有很多副作用的时候，可以考虑应用腹腔神经丛毁损，这是一个微创局麻的手术，创伤也不大，能够控制上腹部恶性肿瘤导致的疼痛，尤其是对于胰腺癌引起的疼痛效果比较理想。
除了腹腔神经丛毁损术之外，我们也可以考虑鞘内吗啡泵的植入，还是从药物到腹腔神经丛毁损，再到鞘内镇痛泵的过程，所以我们接下来第一步还是先把药物进行规范和调整，具体的剂量可以和自己的主治医生进行沟通。

Q8:

任其自然，女，40岁，肺腺癌。左肺原发，转移部位有右肺、淋巴、脑实质、右手臂骨转。目前做过的治疗有2023年10月左手出现癫痫，偶尔头疼，复查发现脑实质进展，肿瘤由1cm增大到2.3cm，2023年11月23号脑做了立体定放，速锋刀5次，同时吃德巴金，放疗后癫痫消失，但是头疼的厉害了，之前是间断性，现在是一整天疼，右眼特别胀，想撞墙，用泰勒宁无效，现在用奥施康定10mg，12小时一次，用了3天了，还是止不住。目前所用药物有奥希替尼，赛沃替尼，德巴金，奥施康定。咨询陈教授：目前这种情况该如何处理缓解疼痛？未做腰穿，会不会是脑膜问题？
3 b' m- H7 k3 l3 r' ?. B- rA8：

头痛可能的原因可能是多因素的，首先这个患者之前做过放疗，有可能是放疗的副作用，通常情况下放疗会导致脑组织的炎症、水肿、肿胀，有可能会加重疼痛。但患者放疗也做了三四个月了，一般情况下这种疼痛在几周之内就能够缓解，所以这种原因导致的可能性不大。第二个可能性就是脑转移的进展，肿瘤的增大也会导致颅内压力的增高，压迫周围的脑组织引起头痛的表现。

另外除了以上的两个原因，还有脑膜转移的可能性，肺腺癌转移到脑实质之后，有可能进一步导致脑膜转移。脑膜转移比较常见的症状，除了头痛，高颅压等症状之外，很多患者也会伴随着有恶心呕吐等症状。
7 `* p' n8 V5 e# t" |另外有一些药物，比如说奥希替尼，德巴金，奥施康定也有可能产生头痛，但是从这个病例分析的话，这种原因引起的头痛可能性不大，考虑还是和脑转移或者脑膜转移有关系，针对这种情况我还是建议去线下就医进行面诊，因为这样能够进行一个全面的评估。我认为针对目前的疼痛可以做一些影像学的检查，比如核磁看一下这个肿瘤是不是长大了，有没有一些提示颅内压增高的征象，有没有脑膜转移的情况，所以影像学检查对于患者来讲还是非常重要的。另外要想确诊脑膜转移，也可以通过腰穿脑脊液的形式，但是，在临床上见的更多的是患者其实已经脑膜转移了，但是脑脊液里也并不是就一定能够找到肿瘤细胞，所以还是要结合临床的症状，影像学的判断，还有腰穿的结果要综合进行评估。
针对患者的疼痛管理，因为奥施康定控制的不是很好，可以考虑剂量再增加一下，或者是联合上像塞来昔布，普瑞巴林等药物，看看效果能不能够好一些，如果说应用了这些药物效果还不是很理想，我们考虑可能和颅高压相关，可能就得用地塞米松或者是甘露醇这些脱水药来缓解肿瘤引起的脑组织的肿胀，包括颅高压增高的情况，所有的这些都一定是在医生的指导下进行。

Q9：

希望，患者信息：男，71岁，肺腺癌。转移部位有脑膜转移。目前做过的治疗：伏美替尼＋培美曲塞鞘注。目前所用药物：伏美替尼，乌苯美司，叶酸，益生菌。想咨询陈教授：患者右臂酸疼无力。坐着或者躺着坐起来屁股疼，如何判断是鞘注副作用神经根损伤还是转移导致的疼痛？目前未用过止痛药，主要咨询止痛治疗及用药建议？
A9：

关于疼痛的原因，我们需要去排除一下是不是肿瘤出现了新的转移，比如骨转移，肺癌转移到骨骼是非常常见的，通常会导致疼痛，没有力气，尤其是改变体位导致疼痛加重，都有可能跟骨转移有关。
另外需要评估看是否出现神经压迫或损伤，不管脊椎的转移也好，神经根的转移也好，都有可能引起神经的压迫。

还有鞘注的常见的反应，比如说头痛是比较常见的，或者是穿刺部位的疼痛和不适也是比较常见的。但是神经痛不是非常的常见，除了鞘注操作的时候，比如说针头接触到了神经根造成轻微的损伤，因为有一些人的神经是有变异的，这个时候有可能会引起局部放射性的疼痛。另外就是鞘注用的药物，培美曲塞导致四肢和臀部疼痛的报道不是非常的多见，所以考虑跟用药的关系也不是很大。
% s3 U5 B3 m* D/ h( T9 {% A: g/ [所以综合来评估的话，考虑鞘注副作用导致的右臂酸痛或者臀部的疼痛可能性不是很大，更可能的原因考虑还是肿瘤的进展，包括骨转移或者是神经压迫有关。

但是因为没有查体，不知道患者疼痛的特点是像局部的骨骼肌肉疼痛，还是神经痛的特点，所以不好直接去讲一定要用什么样的镇痛方案，所以还是建议先去查一查，做几个检查，再去做影像学的评估，找到对应的疼痛产生原因。
/ ?3 K% P, A9 M2 x4 q另外镇痛方面，因为患者还未用过止痛药，如果没有出血、肝肾功能不全等禁忌症，可以先从西乐葆这一类药物用起，如果控制不佳的话，再加阿片类药物，包括一些辅助类的镇痛药，如抗癫痫药、抗抑郁药等进行综合调整。
0 J2 `- g* I! D, r1 j. g& q* L一定要记住，就是癌痛的治疗很难一步到位，我们都是在这种调整跟优化的过程中去达到控制的状态。所以一定不要着急，要慢慢来。

Q10：

父亲肺癌晚期，已明确全身骨头多处转移，最近因肺炎暂停靶向药，抗炎治疗，但是期间疼痛难忍，止痛药都上到很大剂量了还是无法止痛，据他描述是肋骨和左边肩胛骨关节处很痛，刀割样疼痛，主要是骨头里面痛，想问下这种骨转移痛怎么缓解呢？可以使用锶89么？止痛效果怎么样？
3 h" b; E/ {% ~A10：

对于肺癌晚期的患者，并且有全身多处骨转导致的严重疼痛的情况，我们建议除了常规的非甾体抗炎药塞来昔布这一类药物之外，要加用阿片类药物，加用骨质的保护剂，双膦酸盐或者是地舒单抗，这些都是最基本的治疗，在这个基础之上可以配合局部放疗，但是如果是多发的转移，放疗可能不是非常好的适应症。
所以这里就谈到了用锶89，锶89是一个可行的选项，因为这种放射性核素的治疗，确实是适用于广泛骨转移引起的难治性的疼痛，应当在疼痛用药物或其他方式都无法缓解的情况下考虑应用，但是在用之前，还是需要去评估患者整体的健康状况和血液指标，尤其是骨髓的造血功能，能不能够承受这种放射性治疗带来的副作用，尤其是骨髓抑制，很多人可能血象本身就不能够满足这个条件，就做不了这个治疗。锶89大部分情况下止痛效果还是可以的，但是放射性核素锶89镇痛的效果它不是治疗当天就显示了，它一般是治疗后几周开始显现，可以持续数月不等，所以在治疗的前期它的治疗效能还没有完全显现出来的时候，这段时间还是应该继续规范镇痛治疗的。
7 |( }$ s2 L1 p' I4 E如果说真的要考虑去做锶89的治疗，或者其他的放射性核素，需要进行多学科的团队的讨论，比如包括肿瘤科、放疗科、疼痛科的医生进行详细的讨论，把我们的治疗方案、镇痛方案都讨论好，把患者的适应症、预期的获益和风险都评估好，只有调整好方案，并且能够预评估好获益和风险，才能够去制定出适合患者的个性化的治疗方案。
所以这位患者可以先从药物调整做起，但如果说规范的药物调整也还是不能够控制疼痛，可以考虑锶89，同时如果说有安装鞘内镇痛泵的指征，也可以考虑安装鞘内镇痛泵，所以要综合患者整体的状态来进一步的评估和制定治疗方案。