免疫治疗中出现新发转移，到底是免疫没有效果还是获得性耐药呢？后续方案如何？

免疫治疗中出现新发转移，到底是免疫没有效果还是获得性耐药呢？后续方案如何？

$ f; {2 Y# ~% D8 Z2022年10月确诊。
当时PET-CT 肺腺癌+左坐骨转移(寡转移)
3 }6 P$ S/ M1 L9 L3 R1 o思路迪基因检测：没有靶向药，免疫阴性。
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2022年11月开始系统治疗。
/ C% d' L! {. z& n  G0 l% ?如图
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1.爸爸体感上反映疼痛是在23年10月，之后腰部，坐骨，大腿，小腿开始蔓延，24年年初加重酸胀，胀痛，乏力，电流般的刺痛。起身，抬腿尤其明显。口服止痛药，大多无效。晚上痛感不影响睡眠。
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% C' P. F3 J" \: z% |2.每三个月一次的大检查，医生看片后评估SD。在2024年2月，增加CT有报“左侧股骨密度增高，转移？”肿瘤科两名医生看片认为“之前股骨密度就有点高，加上使用唑来膦酸后，骨盐沉积。没有看到明显的骨质破坏。”排除转移。

% s) B: q) c1 W! r3.2024年5月和8月增强CT描述“大致同前”，医生看片依然评估SD。期间看了骨科医生和放射科医生都基本排除转移。骨科医生只做了腰椎MR，开了治疗坐骨神经痛的止痛药，基本无效。疼痛科医生建议骶神经射频治疗。神经内科医生提出副肿瘤综合征。
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4.CEA一直缓慢增长，最大涨幅50%。2023年5月，ctDNA报阳性，TP53突变。2023年9月和2024年3月做了外周血ctDNA，两次报告为阴性。

5 d& y; Q8 ~/ q, J. W5.病人持续反映疼痛，心情烦躁。换了医院挂骨科和疼痛科问诊。骨科医生认为不是骨头问题。疼痛科医生手机看片(8月增强CT）看到肿块，高度怀疑转移，让回原医院对比。原院医生找了高级医生再次看片，股骨旁的软组织有模糊影(对比发现2024年2月增强CT是没有的）。确认股骨转移。

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, s& }+ k3 k; J& V确诊转移第二天，到放疗科开始放疗。
现在很沮丧也很迷惑。
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A，2023年6月停止化疗开始免疫维持，体感上2023年10月就有反映疼痛，如果那个时候开始转移，是不是说明免疫治疗没有起效？
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& W# v7 T# q$ XB，疼痛这么久，才找到原因。不仅仅是医生的问题，我有很大的侥幸心理，想着两次ctDNA都是阴性，为什么没想到坐骨附近的核磁确诊一下？那现在全身是不是还有隐秘的病灶，如何探查？
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C，脑部每6个月一次MR没发现异常。现在医生按寡进展的思路在处理。CEA连续爬升了这么久，放疗科医生认为原免疫治疗方案不变？肿瘤医生医生建议增加培美频率？联用培美和贝伐，哪个更好？

D，一直期盼无进展免疫治疗两年拉长治疗时间，毕竟皮炎，牙龈红肿等副作用越来越严重。2024年10月就是两年了，现在怎么办？
5.如果pd1耐药，是进入二线治疗还是换pdl1？还有之前看到的布拉格治疗方案，我们这种情况是否适合呢？
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@申医生 @闯关3AN2 @阳光～

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@中央电视台 @瓶子 @老马 @请勿打扰 @ylxcool @听雨12388

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1稳定了1这么长时间还是有效的
2ctdna阴性证明肿瘤负荷不大，最好查头核磁增强再排除一下颅内转移
$ l! r0 \9 a1 j8 F0 W3找不到其他病灶可以单纯放疗
' e( r% [/ `8 e  p( w9 m" g# h1 G4可以尝试pdl1 联合骨头大分割放疗

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之前看的文章
* h' M2 \( L( s2 e: L《晚期非鳞NSCLC维持治疗哪种更好：培美曲塞单药？贝伐单药？还是二者联合？》


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申医生 发表于 2024-09-28 19:53
; C, l8 g1 k9 z% Y1稳定了1这么长时间还是有效的
2 l) K3 g2 I/ d2ctdna阴性证明肿瘤负荷不大，最好查头核磁增强再排除一下颅内转移
3找不到其他病灶可以单纯放疗
4可以尝试pdl1 联合骨头大分割放疗

1 j& {8 e5 Q2 z9 I' H6 E' b感谢申医生。
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之前维持阶段是 单免信迪利和化免结合。
/ J6 z3 e' b, t: V7 q2 I这次转移证明肿瘤细胞比想象的活跃或者恶性程度高。
是否需要将维持治疗方案由单免全部改为化免(培美+信迪利）或者(贝伐+信迪利）？

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花生1010 发表于 2024-09-29 06:49
9 t; s" p1 u" y2 b& S5 a% b感谢申医生。
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1 C* c. a" ]+ W- h/ V之前维持阶段是 单免信迪利和化免结合。
这次转移证明肿瘤细胞比想象的活跃或者恶性程度高。
  Z2 a8 Y( B3 b5 @8 M8 F是否需要将维持治疗方案由单免全部改为化免(培美+信迪利）或者(贝伐+信迪利）？

增加治疗手段会增加疗效和副反应，可以自己权衡

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申医生已经提供了标准答案。。。。你们肯定是获得性耐药，对于免疫表达阴性的来说，免疫这么长时间可以的了，只不过你们维持用药的时候，培美的间隔用法我不认可，而且，现在已经耐药，培美已经没用了。。。。。免疫可以跨线的，寡进展的话，SBRT后，紫衫联合免疫，身体耐受的话，卡铂也可以用几次，贝伐我觉得先停停，以后在说。

闯关3AN2 发表于 2024-10-02 22:10
* B  w* |$ K4 V: g3 z( _; f申医生已经提供了标准答案。。。。你们肯定是获得性耐药，对于免疫表达阴性的来说，免疫这么长时间可以的了，只不过你们维持用药的时候，培美的间隔用法我不认可，而且，现在已经耐药，培美已经没用了。。。。。免疫可以跨线的，寡进展的话，SBRT后，紫衫联合免疫，身体耐受的话，卡铂也可以用几次，贝伐我觉得先停停，以后在说。

我看到病友们免疫寡进展后，局部治疗，继续延用原来的全身治疗方案。
我学习的知识太少，我的理解是免疫没有识别这部分的肿瘤，所以新发了转移。放疗增敏后，看看免疫能否起效？
所以，想请教一下：更换紫杉醇的原因。

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