癌痛管理

70%癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨 80%以上癌痛可得到缓解 癌痛存在7大误区

　医学指导/广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任药师尹一子

　　　
　　根据国际癌症研究中心的估计,未来全球癌症发病人数年均将会以3%～5%的速度递增。预计2020年全球将有2000万新发病例，中国每年约有200万新发癌症患者。
　　癌痛，是许多癌症患者的“魔咒”。癌痛不仅会影响患者的工作和睡眠，造成食欲下降和免疫力下降，还会影响癌症治疗。世界卫生组织调查发现,70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨。然而，关于癌性疼痛的治疗，无论是患者还是患者家属，都存在着诸多认识上的误区。
　　专家提醒，癌痛控制是癌症控制的4个重点项目之一。有关癌痛的治疗,以WHO“三阶梯镇痛原则”为基础的药物治疗是癌痛治疗最基本和最常用的方法。通过药物治疗,80%以上的癌痛患者可以得到较为满意的缓解,而对于药物治疗效果不满意的患者可以考虑采用微创介入治疗、放疗、化疗、激素治疗等措施。癌痛治疗已经越来越呈现出“多模式综合镇痛”的趋势。
　　误区1：控制肿瘤比控制疼痛重要
　　广州医科大学附属肿瘤医院药学部主任药师尹一子说，很多患者认为，癌痛是正常的，是癌症患者必须忍受的，肿瘤治好了，自然就不痛了。所以，他们认为控制肿瘤比控制疼痛重要，只要当疼痛剧烈时才用镇痛药，而且镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可，甚至还有不少患者不愿意接受规范的疼痛治疗。
　　“但是，对于患者来说，控制疼痛跟控制肿瘤同样重要。”尹一子说，癌痛控制是癌症控制的4个重点项目之一。因为把疼痛控制好，病人的状态才有可能更利于肿瘤的治疗。
　　镇痛治疗的目的是缓解疼痛，改善生活治疗。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高生活质量目的。
　　事实上，无论给药当时是否发作疼痛，按时使用镇痛药更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。相反，长期得不到有效镇痛治疗的癌痛，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉敏感和异常疼痛等难治性疼痛。
　　尹一子说，目前,我国多数地区癌痛治疗仍处于普及阶段，普遍存在着止痛治疗不充分的现象，其中癌痛患者的依从性差，也就是不配合，是影响癌症患者疼痛治疗的最重要因素。
　　误区2：使用非阿片类药物更安全
　　尹一子说，阿片类物质是指从阿片（即罂粟）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛。但大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制。
　　“很多患者误以为，使用阿片类药物不安全，因而拒绝使用。”尹一子说，其实，对于需要长期使用镇痛药的患者而言，使用阿片类药物更安全，没有肝、肾等器官毒性作用。
　　事实上，除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。积极预防性治疗不良反应，可减轻或避免发生其发生。
　　相反，长期服用非阿片类药物，如非甾体类药物，随着用药时间的延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险也随之增加。另外，因服用对乙酰氨基酚可能会对肝脏造成的严重损伤，《中国药典》规定，服用该药日剂量不得超过2g / 日，连续服用不得超过10天。尤其，有饮酒习惯的患者，服用对乙酰氨基酚会导致其肝损伤风险增加。
　　误区3：肺癌病人不能用阿片类药物
　　尹一子说，由于阿片类药物具有呼吸抑制的不良反应，患者及家属担心肺癌、肺转移癌患者可能因肺功能不良，对阿片类药物的耐受性低。但其实，肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药。因为肺部疾病所引起的呼吸困难是肺部病变所致，而阿片类药物对呼吸抑制是药物的中枢作用。阿片类药物本身不会加重肺部病变。还有，阿片类药物对呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度急剧上升的情况下。
　　“只要合理使用阿片类药物，呼吸抑制是极少发生的。”她说，其原因有二：一是因为疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗物，剧烈疼痛病人合理用阿片类止痛药极少出现呼吸抑制； 二是因为癌症疼痛病人长期用阿片类药很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。
　　误区4：长期使用阿片类药物会成瘾
　　尹一子说，有些病人和家属错误地认为阿片类药物只有在病人接近死亡时才能使用，还有更多的病人和家属恐惧阿片类药物“成瘾”性，担心一旦使用，可能终身用药，因而不敢使用，认为不到万不得已不可使用。这种观念是错误的。“错误的观念导致临床上经常出现病人不遵从医生的医嘱用药，表现为尽量不使用、使用弱阿片类药物代替、或减少使用的剂量或频次等，使疼痛未能得到有效的控制。”
　　尹一子解释，阿片类药物“成瘾”的发生率与药物的剂型、给药途径、给药方式和适应症有关。现代医学已将吗啡类药物不断提纯、改进，已能做到使吗啡类药物在人体内缓慢有序地释放，不会出现即释吗啡制剂所引起的血药浓度峰值，极少产生欣快感，能够克服心理成瘾。尤其是采取口服或透皮方式给药，癌症患者出现精神依赖性的危险很小。癌症患者只要严格按照医生指导，服用阿片类药物的控释、缓释制剂镇痛，可以保证理想镇痛治疗的同时，使成瘾发生率＜1%。因此，WHO专家委员会认为，包括吗啡在内的阿片类药物是必不可少的癌痛治疗药物，此类药物的“成瘾性”是非常少见的，长期使用阿片类药物也是安全的，因此我们不能把戒断症状和耐药现象与“成瘾性”混为一谈。
　　临床实践中证明，只要癌症患者疼痛得到控制或消除，随时可以减量或停用阿片类镇痛药，不会有戒断症状。一般，吗啡日用量为30～60mg时，突然停药一般不会发生意外。对长期大剂量用药的患者采用逐渐减量停药的方法即在最初的两天内减量25%～50%，以后每两天减量25%，直至日用量为30～60mg时停药。不过在逐渐减量过程中，还要注意观察患者有无疼痛症状出现。若出现比较严重的疼痛症状，应进一步缓慢减量，避免停药太快出现疼痛症状及戒断症状。
　　误区5：用注射镇痛剂来镇痛最有效
　　“在临床上,经常会有患者及家属认为癌痛治疗最佳办法是打一针止痛药，经常向医生哀求说，口服止痛药物效果已经不好，给打一针吧，几天都不能睡觉了。”尹一子说，这种想法表面上看是有道理的，因为在肌肉注射镇痛的最初几天是非常有效的。
　　但是，随着使用时间的推延，效果越来越差，最终无效。病人经常处于打一针疼痛缓解，忍着疼痛期盼着下一针，一段时间后再打一针，患者经常处于痛苦、期待状态。镇痛虽然有效，但不能持续缓解。而且，注射给药是一种有创治疗，癌痛规范化治疗首先口服、外用等无创给药，同时选用长缓释制剂，是持续、有效控制癌痛的合理治疗方案。
　　误区6：杜冷丁是最好的镇痛药物
　　尹一子说，杜冷丁又名哌替啶,很多患者和家属认为注射杜冷丁是最好的镇痛药物。
　　“这是一个很大的误解。”她说，杜冷丁的镇痛作用的强度仅为吗啡的1/8～1/10，而且作用时间短。同时，杜冷丁在体内代谢产物去甲哌替啶具有潜在的神经毒性及肾毒性，且在体内半衰期长，完全排出机体需约13个小时，持续使用杜冷丁不仅不会增加止痛效果，反而会使去甲哌替啶在体内大量蓄积，严重刺激中枢神经系统，使患者出现谵妄、震颤、神志不清、惊厥等精神异常及呼吸困难，特别是对肾功能不全者，其毒副反应更大。
　　此外，有研究显示，长期使用杜冷丁止痛，患者容易“成瘾”。由于这些弊端，WHO已将杜冷丁列为疼痛治疗不推荐的药物，国家卫生部早在1996年就明文规定，禁止在癌痛治疗中使用杜冷丁。
　　误区7：疼痛是肿瘤复发转移的标志
　　尹一子说，有不少患者误以为疼痛是癌症病情进一步恶化的征兆，也有的患者误以为癌痛的镇痛药物加量，就意味着病情加重，于是情绪立刻低落下来。有的患者还会采取逃避的心理状态对待疼痛的出现，自我否定疼痛的存在或疼痛强度，使疼痛的评价与实际疼痛强度存在差异，导致止痛药物的使用不足。
　　尹一子说，实际上有些疼痛的出现是肿瘤发展的表现，有些是与肿瘤无关的慢性疼痛。此外，有些疼痛的出现和程度的增加并非是肿瘤扩散的独有标志，由于药物耐受、肿瘤治疗因素、局部炎症等均可使病人感到疼痛或疼痛程度增加及范围扩大。“如果患者和家属不愿意告诉医护人员病人存在的疼痛问题，往往会丧失治疗的最佳时机，疼痛不会自行消失的，持续加重的疼痛也会导致病人丧失生活信心。”她说，正确的方法是，当出现疼痛、疼痛加重、疼痛性质发生改变及疼痛部位发生变化时，应及早向医护人员报告，并记录这些变化的特点，与医生共同讨论，尽快得出疼痛的原因和治疗措施。

NCCN成人癌痛指南2010版解读
福建省肿瘤医院消化内科 陈奕贵
疼痛与癌痛
疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛是癌症患者所经历的疼痛，不同于其他非恶性肿瘤相关性疼痛。约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者，3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。而且，这是患者最为恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感觉不适，并大大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交流，以及整体生活质量。
癌痛是可以治疗的，吗啡类药物的有效率就>80%。

规范化的癌痛治疗
疼痛缓解的重要性，以及有效治疗的可行性都要求医治这些患者的医生和护士熟悉癌痛的评估和治疗，特别是规范化的癌痛评估和治疗。
什么是规范化的癌痛评估和治疗？答案就是：按照国际公认的指南进行诊断评估和治疗。目前国际公认的指南主要有：WHO三阶梯止痛原则；NCCN成人癌痛指南。

WHO癌痛指南（三阶梯止痛5项原则）
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南，在世界范围内被广泛接受。
它建议：癌痛患者以对酰胺基酚或非甾体类抗炎药物（NSAID）作为镇痛的起始治疗。如果这类药物疗效不充分，应逐步升级为“弱阿片类药物”，如可待因，接下来可使用“强阿片类药物”，如吗啡。
虽然该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗原则”建议复杂得多。
WHO三阶梯止痛治疗5项原则
口服；按时；按阶梯；剂量个体化；注意具体细节。


NCCN成人癌痛指南
是NCCN支持治疗指南的重要组成部分；
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独创性。
该指南于2000年初次颁布，自2005年以来每年更新，日臻完善，是近年来全球癌痛治疗领域最先进和最权威的指南之一。

该指南特点：
1，务实原则，具有现实意义；
2，按期更新，体现学科最新进展；
3，相互渗透，有机结合，重视综合治疗。
该指南重点是：全面评估基础上的以阿片类药物为核心的癌痛综合治疗。

NCCN指南对癌痛规范化治疗的主要策略
1，重视癌痛的全面准确评估
2，灵活应对短效阿片滴定
3，规范爆发痛的治疗
4，改进控缓释剂型的维持治疗
5，重视癌性疼痛的综合治疗
6，关注癌痛的心理、社会因素
7，重视防治镇痛药物的副作用
8，重视疗效评估及随访
9，完善会诊和转诊机制
10，注重沟通，建立互信

NCCN指南2010版目录（19节31页）

全面筛查和评估（PAIN-1）
阿片类药物未耐受患者疼痛的处理（PAIN-2）
短效阿片类药物在阿片类药物未耐受患者中的起始应用（PAIN-3）
阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-4）
阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理（PAIN-5）
持续治疗（PAIN-6）
疼痛强度评定（PAIN-A）
治疗过程相关性疼痛和焦虑（PAIN-B）
全面疼痛评估（PAIN-C）
癌症疼痛综合征的附加干预措施（PAIN-D）
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）
阿片类药物副作用的处理（PAIN-F）
神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-G）
社会心理支持（PAIN-H）
患者于家庭宣教（PAIN-I）
非药物干预（PAIN-J）
非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚处方（PAIN-K）
专科会诊（PAIN-L）
介入治疗策略（PAIN-M）
疼痛评估步骤
1，明确有无疼痛
2，明确疼痛性质、特征（如：钝痛、烧灼痛等）、疼痛病史
3，明确疼痛

浅谈晚期肝癌疼痛的综合治疗




仁济医院疼痛科 王祥瑞主任



肝癌晚期病人身体机能很弱，由于手术、放化疗等均会对人体造成伤害，多数患者会出现食欲不振、消瘦、腹水、肝区疼痛等肝癌的症状，给患者带来了极大的痛苦。疼痛的出现不仅会给患者带来肉体的痛苦，而且还易使患者产生焦虑、烦躁、抑郁、绝望等恶劣心情，进而使疼痛进一步加重，形成恶性循环，减轻肝癌晚期病人疼痛，可提高生活质量。我国有51.1%的癌症患者有着明显的癌痛情况，32.3%的癌症患者最后死于癌痛。因此缓解癌痛情况是对癌症患者最好的心灵关怀手段。
2．病因：
1）肿瘤本身所引起的疼痛：由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或癌结节中心缺血坏死，或肝癌结节破裂出血等引起疼痛。癌栓堵塞或癌肿侵犯门静脉、肝静脉及其他血管，导致组织瘀血或缺血。
2）肝外转移，其所涉及的组织或器官如肺、骨、淋巴结、横隔、腹膜、胃等可导致相应部位疼痛。
3）治疗性疼痛：放、化疗是肝癌晚期常用的治疗方法，其对癌肿有较为直接的抑制作用，但由于二者缺乏选择性，对人体正常细胞也有较大的伤害，使得患者免疫机能受损，抵抗力下降，并出现一系列放化疗并发症，手术、放疗、介入治疗等均可能引起疼痛。
4）心理及与癌肿本身无关的其他伴发病如强直性颈腰椎关节炎等。
2．肝癌疼痛的机理：癌细胞浸润或侵犯血管、神经、淋巴管、软组织、内脏或骨组织，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛。肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质引起疼痛。
3．肝癌疼痛的常见部位：常为慢性持续闷痛，同时伴有恶心、浑身乏力、食欲不振等，常可放射至右肩或背部。肝破裂时，肝包膜下出血或血液穿过肝包膜进人腹腔，可出现剧烈的肝区痛，伴上腹压痛、肌紧张等腹膜刺激征，（注意：不是所有肝癌患者都会出现肝区疼痛的，有些深部的肝癌就不会出现疼痛），其他还可能引起胸痛、肩背痛、上肢痛、颈项痛、头痛、腹痛、腰骶部痛等。
4．措施：
疼痛是生理、心理、社会、文化、精神的变异以疼痛方式表现出来的个体体验，存在明显的个体差异，治疗方案应个体化。
1．饮食应以清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化、易吸收食物为主，以少量多餐、不宜过饱为饮食原则，此外还要保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。
2．由于心因因素可致痛觉敏感性增加而加重疼痛。严重疼痛导致患者抑郁和自杀倾向。重视患者的心理问题，尤其是严重疼痛的患者;在给予镇痛等生物治疗的同时，须进行心理治疗。经单纯心理治疗无效，及时加用阿米替林（每晚口服10毫克，渐增至每晚30～50毫克）或多虑平、氯米帕明等抗抑郁药常能很快收到改善睡眠、稳定情绪、抗抑郁及抗焦虑等效果。此外，这类药物本身还有止痛作用，其与上述止痛药联用，可明显加强后者的止痛效果。比如用炎痛喜康或消炎痛加多虑平治疗轻、中度癌痛。
3．为了减轻肝癌病人的疼痛,传统的措施是采用四阶梯镇痛法，长期使用镇痛药物止痛,缓解病人的疼痛，由于药物有耐受性和不良反应，应采用合适镇痛方案。根据肝癌患者疼痛的不同程度选用不同药物，轻度疼痛选用非甾类抗炎药（1级药）如芬必得、扶他灵、阿司匹林、扑热息痛、炎痛喜康、消炎痛等；中度疼痛选用弱阿片类药（2级药）如可待因、曲马多（奇曼丁）等；中到重度疼痛选用强阿片类药（3级药）如吗啡、缓释吗啡（美施康定）、奥施康定、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）等。药物无效时可选用硬膜外给药和神经节毁损术（4级）。不主张使用哌替啶，应为该药镇痛强度仅为吗啡的1/8，维持时间仅为吗啡的1/2，而且其代谢产物对神经系统及肾脏有较大毒性，加之该药口服生物利用度差，多需采用注射给药，而注射本身又会导致疼痛，所以不宜用于长期疼痛的患者。
4．个体化给药：根据患者的病情、肿瘤的类型、用药后的耐受性和反应来选择药物和药量，以达到有效镇痛为目的。治疗时，随时注意疼痛的再评估和用药剂量调整。规律地按时用药，如每日1次或2次，使药物持久有效，避免因疼痛反复发作增加患者痛苦或形成难治性疼痛。新型抗惊厥药加巴喷丁、抗癫痫药拉莫三嗪以及老药卡马西平、慢心律、金刚烷胺等对癌症引起的病理性神经痛及癌痛综合征等也有较好的止痛效果，可作为的辅助用药。

第一阶段，是常规最直接的、最方便的药物治疗，按照它疼痛的程度，分轻度、中度和重度来使用药物，这个方式叫三阶梯治疗疼痛。

但是，随着癌症的恶化，疼痛感不断上升。这种情况下，可能药物就不能完全控制疼痛，就需要神经损毁或者神经阻滞的方式，让产生疼痛的神经麻痹掉，或者让产生疼痛的信号阻断，达到止疼的目的，这是第二阶段。

如果肺癌的患者产生全身的转移，这个时候患者会每根神经都在痛，这时候我们没有办法让他损毁某一根神经来达到止疼的目的，这时候我们会采用“中枢内给药”，也就是在蛛网膜下腔持续地泵注小量的、微量的药，起到一个很好的全身止痛作用。

所以，疼痛治疗归结分为药物治疗、微创的神经损毁治疗或者神经阻滞治疗和全身的中枢内的药物泵注治疗。基本上，这三个方面我们可以互相结合，也可以按照一个级别，疼痛的级别依次进行上述治疗。

随着癌症的恶化，疼痛程度会越来越重的，初期一定是药物治疗做先导，按照它疼痛的程度，分轻度、中度和重度来使用药物，这个方式叫“三阶梯治疗疼痛”。

但是有些患者可能到后期药物会无效，或者药物要吃大量才能有效。有很多患者可能吃药每天比吃饭还要多，整碗药整碗药的吃，所以患者就无法耐受这种大剂量的药物。还有就是一些药物剂量增加以后，会产生毒副作用，如头晕、嗜睡、恶心、搔痒、便秘等这些症状会接踵而来，所以到后期很多患者单纯通过口服药物，或者是皮肤表面贴药，或者肛门塞药已经不能完全满足他的需求。

这种情境下就需要采用两类的方式，第一类就是对于局灶性的癌性疼痛患者，他就是某一根神经受到侵犯，我们会采用比如说在CT或者超声底下引导找到这根神经，把它神经破坏掉，用射频、用无水酒精等等这些方式把他神经阻断掉，就相当于把一根电线剪断，不让它疼痛信号再往下传导。

第二种方式这个患者疼痛已经广泛转移，他身上每一根神经都在疼痛，这个时候光去阻断神经已经力不从心了，这时候我们会采用一种叫做蛛网膜下腔埋泵，然后持续输出小量的微量的药物来达到全身止痛的方式。我们会在下面穿一根很小很小的一根导管，穿到他腰椎的脑脊液里面，然后后面会接一根持续的输入泵，这个药物通过这个泵每小时定时定量地向我们的中枢、向我们的脑脊液里面输送微量的药物，它可以达到很好的止疼作用，同时由于用量比较小，所以患者的舒适性比较高，而副作用会比较小。

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