三年肺腺癌脑膜转移9291联804轮换3759后续用药探讨

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本帖最后由成为强大的自己于 2023-10-19 12:55 编辑

   2017年老妈毫无征兆的查出肺腺癌，又相继经历脑膜转移脑转移，期间我几乎跑遍了北京各知名医院的肿瘤科专家，辛酸泪水无数、不眠之夜无数，但都比不上她所经历的痛苦，当时医生给的结论是可能最多维持两三个月，而今我已陪伴她走过了三年多，总体回顾下来历经三个阶段：①特罗凯八个多月，②奥希替尼9291单药11个月，③804联92（轮换3759联92）近一年。现在脑部肺部虽保持稳定，但时刻担心耐药不期而至，下一步还有什么备用的接力方案？希望在此集思广益，探寻后续治疗路径，望很多跨越五年的老战士们多指点用药经验。
   感谢三年多来结识的与癌共舞、肺癌帮等专业论坛以及老马老师的希望树，学到很多实用的治疗知识和用药参考，每次遇到治疗瓶颈迷茫时都能从中找到的指路灯塔，还要感谢肺癌病友群的各位群主、病友们所分享的经验和热心答疑，希望每个人的抗癌之路都能走得更远。
此外，写这篇文章还为了作为一种回馈，将心比心，想把我家这几年治疗中遇到的经验、教训归纳整理，有些对于老病友们来说可能是常识基础，但对于刚患病的新病友来说，或许能够多一些参考，少走些弯路，毕竟刚患病之初那种无助感我至今仍感同身受。

1、关于“脑膜转移确诊”的弯路
   老妈最初查出肺腺癌时体感一直无明显症状，殊不知凶险的病魔正在蓄势待发，大半年后忽然开始持续剧烈头痛，连续咳血几天后，颈项强直，短短几天就发展到后背整个脊椎无法直立，瘫在床上坐不起来，紧接着是无法吞咽、声音嘶哑，无法喝水吃饭，只能下胃管用鼻饲，病情进展之极速、症状之凶险让我们和医生都措手不及。后来过了很久才知道这些多为脑膜转移导致。
   回想当初在做脑核磁时，报告仅提示柔脑膜强化稍明显，始终未按确诊脑膜转移处理和用药。因为金标准是脑脊液穿刺做病理，而老人的年纪腰穿有风险，为了明确诊断，我辗转于肿瘤医院、301医院、天坛医院、宣武医院的脑部肿瘤专科，到处找专家看片子，浪费了很多宝贵治疗时间，后来不得不自费做了pet-ct，医生才按高度疑似脑膜转移给用了药。
教训：后来通过论坛我才知道，有EGFR21突变的患者发生脑膜转移几率非常高，但在初期核磁检查提示多数都是模棱两可，很多人为了求证确诊反而耽误了宝贵的治疗黄金时间，正确的做法是不管影像有没有提示，一旦出现脑部或神经系统的症状，都尽量用入脑较强的靶向药，即使没有也当预防了，防控胜于补救。脑转和脑膜转的进展迅速，几天内就可能出现不可逆转的状况，因此，不要等，别把时间浪费在求证上。

2、奇速的特罗凯（一代药里入脑尤强）
   入院后基因检测出EGFR21 L858突变，管床大夫漫不经心的说先用一代靶向药共有三种，用哪个你们自己选，效果嘛因人而异（住院医师的态度你懂的）。当时的我当然不懂，让医生建议，她随手在纸上写下了“厄洛替尼”，就这样略显草率的开启了与特罗凯的缘分。结果很庆幸！也是后来学习才知道，特罗凯在一代药里入脑优于吉非替尼和凯美纳，效果也证实了这一点，用药第二天就起效，原本无法吞咽、靠胃管流食的老妈忽然声音清亮，主动要求拔掉胃管，开始自己吃饭，吞咽恢复正常，到第三天竟不靠外力自己坐起来了，第一次见识到靶向药的“奇速”让我们喜出望外，坚定了继续用特罗凯的信心，状态也好的很快，从刚入院的瘫痪卧床，不到一周的时间就能自己吃饭走路散步，恢复得几乎跟正常人差不多。除了时常有点头晕。（一开始以为卧床时间长了走路不稳导致，后来才知道这是脑膜转的典型症状并未消退）
体会总结：EGFR突变，如果一线选择一代靶向药，尽快优先用特罗凯，更有利于控制脑转。（另有一说法是如果只单纯针对肺部，21突变用特罗凯敏感，19突变用易瑞沙敏感，因我家没用过易瑞沙，仅供大家参考）
备注：插着胃管吃靶向药时，需要把药用温水化开，用注射器均匀推入

3、喜忧参半的奥希替尼9291
   特罗凯稳定了八个月左右开始出现缓慢耐药，身体持续消瘦，一直挥之不去的头晕逐渐演变成头上扣帽子似的勒痛，头两侧刺痛也从零星出现变得越发频繁，又新增了走路歪斜不稳、呕吐等新症状，复查肺部稳定，但小脑蚓部软脑膜出现新增病灶，对于晚期患者来说控制脑部刻不容缓，于是换了入脑更强的三代药奥希替尼，它起初并没有特罗凯起效迅猛，比较平和，大约六七天头痛头晕逐渐缓解改善，最大的特点是胃口大开，变得非常爱吃饭，精神头也强了不少，保持体重和体力对晚期患者而言太重要了，这一点奥希替尼功不可没。
体会总结：奥希替尼没有特罗凯起效那么快，比较温吞（这一点有点失望）。但总体来说是个比较平和且全面的药，肺部脑部都控制较稳定。副作用也比特罗凯小很多，我家用单药持续了11个月左右。但它有个缺点是乏力明显且血小板下降得厉害，每次化验都有贫血，一直用医院开的益血生胶囊和自熬三红汤（红豆、红枣、红衣花生）补脾生血、调理贫血效果不错，大家可以试试。另一大缺点就是“贵”，几个月下来已入不敷出，深深体会这个病就是在拼经济，就算患者能坚持，家里的经济也支撑不了太久。

4、心有余悸的白盒
   经济难题是一道绕不过的墙，无奈只好试试大家都在说的仿药，价格实惠的孟加拉白盒，第一次没有经验，直接停掉正版换了仿药，连吃三天头痛加重，双脚无力像踩了棉花走路歪斜。情急之下赶紧用回正版才逐渐缓过来，后来才知道靶向药的换药哪怕是正版仿版之间的切换，也应尽量遵循“扶墙”原则，先用老药减量+新药，观察症状确认有效了再撤老药、上新药，不能贸然直接停老药。经过这次事故，对白盒心有余悸，加之新闻报道过即使孟加拉本土的白盒很多都是中国国内小作坊加工过去，有的甚至只是淀粉成分，更不敢再用了。又用回正版几个月，经济实在跟不上，思前想后只好试试非正版，心想若只是纯度不如正版高、副作用大点，至少也能比买到假冒的白盒安全吧，这次试药格外谨慎，日夜观察体感症状一有不对赶紧停药，总算有惊无险度过了试药期，总体感觉还是有效的，强度稍弱，因此正版也没敢停，和非正版各80mg并用，看有人最高用到200mgYL，我家一直没敢尝试。总结下来YL药比正版用量要高，副作用乏力症状更明显。
另外，曾有资料报道一线用奥希替尼可能比先用一代药序贯三代的总体生存期更久，脑转控制率和安全性更高，而且在很多医院确实也上了一线，对于初次治疗的病友到底先用一代药还是三代药，大家可以权衡参考一下。

5、入脑和体感改善最明显的达克替尼299804
   靶向治疗就像一场与时间赛跑的接力，再好的选手都有跑累的时候，奥希替尼不到一年出现耐药迹象，小脑脑膜病灶有微小进展，我意识到必须加快寻找下一棒。反复查阅资料终于锁定了号称入脑更强劲的804达克替尼，它虽是二代药，但其专门针对控制颅内的能力甚至优于9291。
   然而起初并不顺利，804的试药过程一波三折，如履薄冰，逐渐发现YL药也是鱼龙混杂，同样都是804，价格从几百块到一两千不等，各家效果却参差不齐，有的干脆无效，有的效果明显但每天严重腹泻根本没法耐受，每次试药都提心吊胆，发现稍有不对就赶紧停药，身体受了很多折腾，罪没少受钱没少花，整个过程有如盲人摸象，好在试过三四家以后才算基本稳定，效果和副作用相对均衡之后，悬着的心才终于落了地，庆幸一直没有放弃尝试，连我自己也不知哪来的坚持，或许因为确实无路可退吧。
   体会总结：试药成功后发现804确有厉害之处，最明显的反应是腿有力了，走路不稳的情况也明显改善，头晕头痛都有减轻，CEA从150多降到40多，三个月复查脑部病灶竟略有缩小，很欣喜！肺部无进展但发生过两次肺内感染（这也是它的缺点之一，肺部控制稍弱，需要跟9291联用）。它还有个缺点就是腹泻，肿瘤患者最怕掉体重，体力和免疫力一旦下来就没法和肿瘤对抗打持久战。对付腹泻试过蒙脱石、易蒙停、蒸苹果、半夏泻心汤等众多方法都不理想，唯独用炒米煮粥效果最好，大家可以试试。
对于804的剂量我还是偏向谨慎，能不加量尽量不加，我家剂量稳定在30mg，看过报道资料说也可以短时间先用45mg加大剂量让脑脊液血药浓度快速提升，随后再降到30mg，其效果和45mg差距不大，但副作用却减轻很多。大家可以参考。

6、轮换AZD3759控制脑膜头痛
   有次看到网上AZD3759的报道：专门针对脑膜转移的“大杀器”“脑膜转移有效率43%，疾病控制率86%，中位生存期18.9个月”，在所有针对EGFR的靶向药中，血脑屏障穿透率最高。看后无比振奋，决定在804还没耐药之前先试它，一来是求个心里踏实有备无患，二来是不想等到脑部进展不可逆转时再无力回天。
用药体会是3759对头痛头晕的改善很锐利，头顶闷胀感减轻，老妈描述说脑袋清爽了许多，体感不错。用了一段时间发现它的缺点就是不耐久，就好像百米冲刺的运动员耐力就不行，去跑一千米就没那么有冲劲了，良好的体感大概持续了一两个月就有点疲态了。于是重新启用804，持续有效。
   体会总结：804和3759都有较强的入脑效果。体感方面：804用后对走路歪斜改善明显，腿脚有力；3759对于头痛头闷改善明显，起效快但不耐久。副作用方面：804腹泻经常，易影响体力；3759皮疹较重，有时痒痛彻夜难睡。因此我家用804每两个月左右就轮换一次3759，3759用一个半月左右再轮换成804，如此循环（同时联9291）已近一年。原因一是发现它们体感敏感期基本在一两个月左右，二是副作用也能调换一下，不至于身体太难受。个人理解可能是有效靶点被攻击得差不多了需要修整一下，不然等靶点都攻击没了就变成耐药了。原理不知对不对，但轮换将近一年来效果是比较稳定，脑部肺部都没有进展，体感也较良好，体重和体力方面略有下降。

7、关于特罗凯脉冲
   还有一个方案也值得推荐介绍，早前曾用过特罗凯脉冲4000方案（第一天4粒，第二三四天停）入脑也比较强，用药体会：脉冲第二天感觉头痛头胀感明显减轻，特别清爽（体感和3759类似，但持续时间更短，大概一两周），原理依然是高剂量提高血脑屏障穿透率和脑脊液血药浓度，但副作用呕吐严重。供大家参考，可应急备用，不到不得已尽量先不用，因为高剂量毒性也相应增高。

8、下一步还有什么更好的备用接力方案？期待回复探讨
   当前用药是9291联804（轮换3759）很庆幸近一年来这对两种药仍有反应，内心祈祷再度耐药那一天晚点到来。与此同时亟待寻找后续方案，目前搜集到的有如下几个，希望用过的病友们分享用药经验和效果，共同分析研讨。
A、全脑放疗和鞘注到底做不做？什么时机做合适？
   医生多次建议我们做全脑放疗，网上资料全脑放之后血脑屏障被打开，靶向药入脑更好。但是看到有些病友提到做了之后身体大不如前，更甚至瘫痪（鞘注也有人这样反应）。有些病友说要在身体条件好时做，这样出风险率更低。
我一直纠结到底是应该趁现在身体稳定时先做？还是等万不得已放到最后一步方案，因为毕竟存在很大的风险，在此也想向大家征询统计一下成功的和不良的大概什么比例。
B、阿法替尼联合化疗？
   看到最新报道，9291耐药后，在伴随EGFR L858R和L718Q突变的情况下，阿法替尼联合化疗取得显著疗效，不知是否有病友用过效果如何？（因之前听说有阿法替尼脉冲法也有较强入脑作用，但副作用是所有靶向药中风险最高的，一直不敢尝试）
C、因目前肺部稳定，主要防控脑部进展，想咨询下一步还有什么更好的入脑方案？

未能经常在线, 可留言我微信ddz15580，大家共同探讨，感谢！

   每每回顾一路走来曲折磕绊都倍感不易，每每看到有许多病友都是跨越五年的老战士，内心的希望之灯都被不断点燃，很受鼓舞，我们也向往朝着这个目标努力，即使有1%的机会也要用100%的力气，绝不轻言放弃，一起让这场生命的长跑久一点、再久一点……