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『专家科普』食道癌放化疗患者营养支持治疗

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16645 0 营养课堂小助手 发表于 2020-11-12 13:42:41 |

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食道癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。食道癌合并营养不良,导致体重丢失,降低治疗敏感性及耐受性,增加放化疗的不良反应,甚至导致治疗中断。体重丢失明显的患者预后更差。患者接受全面、规范及个体化的全程营养管理,有助于增加治疗的耐受性,改善生活质量,提高患者预后。因此,营养支持治疗在食道癌综合治疗中占据着重要的地位。《肿瘤营养治疗应用指南》中指出,营养治疗是肿瘤治疗的基础措施和常规手段,已经成为与手术、放疗及化疗并重的第四疗法。0 Z! r, [( S$ h+ ?5 [8 b7 y- }$ U

" u2 v7 Z. |' K" g$ M# U
( O% _0 K# e2 S$ S7 |营养风险筛查及评估
% F2 d2 S8 g6 ^4 L- i营养风险筛查及评估是营养支持治疗的基础,食管癌在所有肿瘤患者中营养不良的发生率最高,因此,推荐对于所有确诊为食管癌的患者均进行营养筛查。目前通用的营养风险筛查工具为NRS 2002(表1),对于NRS 2002筛查存在营养不良风险的患者,需采用患者主观整体评估(PG-SGA)量表进一步进行营养不良风险评估。评估结果包括定性评估及定量评估两种:定性评估将患者分为无营养不良、轻度或中度营养不良、重度营养不良三类;定量评估将患者分为0~1分(无营养不良)、 2~3分(轻度营养不良)、4~8 分(中度营养不良)、≥9分(重度营养不良)四类。研究显示,PG-SGA可以较好的反应肿瘤患者的营养状况,且与预后相关。
2 S9 ?- x, v/ N  h6 k/ L/ |7 x7 K( {! \) L: J
营养风险的筛查评估需贯穿始终,评估营养治疗的疗效,必要时调整营养支持治疗方案。中国临床肿瘤学会(CSCO)在更新的2019版营养指南中推荐对于NRS 2002<3分的患者,住院期间每周进行一次营养筛查,对于NRS 2002≥5分的患者,PG-SGA定性C级和/或定量评分≥9分,住院期间由营养科医生进行再筛查与评估。对于出院后的患者,建议两周一次进行营养筛查评估,直至营养状态改善;放化疗结束后建议随访6周以上。$ i: W, V! }' K# a4 r' q, }5 |
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营养支持治疗适应症
4 h' g- D0 C7 c, c/ c  b3 s% ~, G. a; J目前没有证据表明,营养支持治疗会促进肿瘤的生长,但营养治疗也不应作为常规治疗手段。对于食管癌拟行放化疗的患者,入院后经过NRS 2002筛查和PG-SGA进一步评估存在营养不良,需根据评估结果和患者的具体情况及早进行营养支持治疗。
6 m! E4 Z) c9 q4 c7 Q
; c& N- G0 I9 f5 ?' O. c+ [( m
; Q% L, f3 G1 ~! X& k" s" l5 h, a, R对于 PG-SGA评分为 0~1分(无营养不良)的患者,不需要营养治疗,可直接进行放化疗;: a: p: j4 e0 [- s
# q7 t# R5 L; ]1 @+ l% T3 {4 \
7 l) w% |2 `+ j* W( P6 u! d6 M- @
PG-SGA评分2~3 分(轻度营养不良)的患者,需在营养宣教基础上行放化疗;6 c& [! H5 I) T% p; O2 B
$ \8 c* |7 E! `% q

% z$ _% \2 Q3 r# r& v" FPG-SGA评分为4~8分(中度营养不良)的患者,应该在营养治疗的同时行放化疗;# U* ?( a' T$ ]1 K! S: Y# z
) l. X* i2 a8 V+ m2 J

; c# K1 M4 j$ L8 }5 e  w对于PG-SGA评分≥9分(重度 营养不良)的患者,需先进行营养治疗1~2 周,待营养状况好转后再行放化疗。- A* s" F% A2 D+ e+ G
5 e0 u  B1 y& a6 r* ]( G  r# W
放化疗中则需根据PG-SGA评分和急性放化疗毒性反应分级,选择合适的营养支持策略。放化疗后需根据 PG-SGA评分和晚期放化疗毒性反应分级,规范及个体化的进行营养支持治疗。6 ?' Y# G( m1 ?" t9 k) W
- n/ m9 G% x1 |" M, w5 G
目前国内外肠内营养共识、指南和临床研究中,食管癌放疗患者肠内营养的适应证主要有:2 [$ b7 D+ P! X' E+ K! ~- H# z6 p
4 U0 c$ X% L: l9 ]
( [) d9 q2 b# g6 ^0 `
中-重度吞咽梗阻;$ }5 H) P& X- A- t

( H$ L0 Q7 X. C% I* z* Z/ {
8 n  E6 b% e9 q$ `" R一个月内体重下降 5% 以上;
) Y; C, i* U' \- [2 t0 Q0 w8 `& l/ y" a0 T" h, h0 F6 }* s; M5 @
" w; s7 E' L  ~+ b8 `
BMI < 18.5 kg/m2;
+ j. r5 Y4 u/ T# T& b3 p* }% n7 l
! Q9 T. S0 q+ b- _% ]$ Q! F' R) c8 [6 R, J  L3 k+ M6 j3 V
PG-SGA 大于或等于4 分;, i& |: j, q# n# w

  d5 L  c* p9 z$ `3 V1 K) j) @0 q" ~7 t( i! v
摄食量少于正常需要量60%并达到3-5天以上,且消化吸收功能存在。
6 P+ O4 z$ R, {7 H" F' w! k1 o$ p( X( b: k3 g
满足其中一点即可给予营养支持治疗。
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* N! G$ K3 ^1 h6 d营养支持治疗策略/ \' D9 I! a) H" N
食道癌放化疗患者的营养治疗途径主要分为肠内营养及肠外营养。如肠道功能允许,肠内营养作为首选途径,这已达成共识。
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' h$ o) Y' e5 _, M其中肠内营养又包括膳食指导、口服营养补充及管饲。严格的膳食指导可以减少体重丢失,增加放化疗耐受性,改善患者的生活质量。具体膳食指导附见“肿瘤放化疗患者营养指导”。
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口服营养补充(ONS)是以特殊医学用途食品经口服途径摄人,补充日常饮食的不足。口服营养补充剂应采用标准整蛋白配方制剂。已有多项研究证实了ONS在食管癌放化疗患者营养治疗中的作用和地位。ESPEN指南、ASPEN指南及CSCO更新的2019版恶性肿瘤患者营养治疗指南均推荐ONS作为食管癌放化疗患者肠内营养的首选途径。
/ v- Q# T. ]. @2 z: t( [/ [  F7 E8 A. T
) W% ?; d& i& Y/ N# `8 b- D/ }当肠内营养无法满足需求或因各种原因(食道梗阻、重度黏膜炎)无法进行肠内营养时,需要加用肠外营养作为补充,但当肠道功能恢复时,需逐渐过渡至肠内营养。3 s6 R6 S) b6 d
% V* j  [5 O- P7 Y  ^) o& {9 v
2018年中国专家共识推荐,食管癌放化疗患者营养能量需求估算为25-30kcal/(kg.d),蛋白质摄入量应1.5-2.0g/(kg.d)。患者的营养评估及支持需贯穿始终,包括放化疗前、放化疗中及放化疗后,尤其对于放化疗后患者,家庭肠内营养支持同样至关重要,这需要患者的配合及家属的督促与支持,直至患者的营养状态改善。附表2为食道癌放化疗患者肠内营养支持治疗的推荐意见总结。: j2 O; u$ t0 S

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