关于脑转，有哪些治疗途径，什么时候是最佳治疗时间？

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小和 · 发表于 2020-12-12 12:20:38

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无果天晴 · 发表于 2020-12-12 12:43:18

PART 2：靶向和化疗
药物通过血脑屏障的难易取决于药物本身的性质和血脑屏障的结构功能和状态。脑受到外伤，放疗，肿瘤等影响，血脑屏障会被部分破坏，这时候药物就可以进入脑转移肿瘤组织内。比如青霉素钠难于透过血脑屏障,在无炎症脑脊液中的浓度仅为血药浓度的1%-3%,在有炎症的脑脊液中浓度可达血药浓度的5-30%。这个药物入脑一定要分成脑实质转移和脑膜转移俩部分讨论，完全不一样！
对于脑实质转移，血脑屏障并不影响药物的疗效。但对于脑膜转移，不一样！！

多个三期临床结果证明，

• 像培美，吉西，紫杉醇等对脑转移病灶的疗效和肺部病灶是一样的
• 特罗凯，易瑞沙，凯美纳，阿法替尼，奥希替尼，也是如此。

（从一线数据看，2992，易，特，对脑转病人疗效并没有差异。只有对脑膜转病人才需要重视这个入脑能力，一般的脑实质转移，血脑屏障是已经破坏了，所谓上易比上特发生脑膜转的概率增大，这个可是没有数据的！）

PART 3：免疫治疗
免疫治疗尤其是PD-1/PD-L1抗体很大程度的改写了NSCLC的治疗。然而，由于这些抗体分子量较大（超过140KDa），无法轻易渗透进血脑屏障，并且其活化的是全身免疫细胞，可能在NSCLC中枢转移的疗效大打折扣。但是，通过脉络膜的作用可以让外周的免疫细胞及大分子物质进入脑脊液及脑组织中；另一方面，当感染、肿瘤侵袭及炎症状态下BBB的通透性增加也有利于其进入。尽管已有研究报道了pembrolizumab对NSCLC脑转移的有效性，但是其对柔脑膜转移的有效性仍未知。

2018.05 ASCO
免疫检查点抑制剂对中枢神经系统转移的非小细胞肺癌有效吗？
191名使用免疫检查点抑制剂治疗的病人纳入了研究，65名具有脑转移，其中4名具有脑和脑膜转移。
51名患者使用的纳武单抗，14名使用的派姆单抗。51名患者在接受PD-1治疗前使用了局部放疗。61名病人可评估病灶大小变化，治疗的应答率是16.9%，脑部存在进展的病人使用PD-1的效果与没有脑转移的病人是不同的，如果病人在PD-1之前使用了局部放疗、体质特征较好，则使用PD-1是一个较好的预后因素。
之前也有研究报道PD-1对脑部病灶的控制，推测可能的原因是放疗或肿瘤进展破坏血脑屏障，使得蛋白大分子药物得以入脑。

免疫治疗对于脑转移患者的疗效（来源于-希望树）

• Opdivo二线治疗5名晚期NSCLC患者，2名男性，4名有吸烟史，PS0-2，3名腺癌，1名鳞癌，1名病理不确定，全部EGFR和ALK阴性，2名KRAS突变。5名患者均有脑实质转移，其中2名有脑膜转移，无症状，都未经激素或局部治疗。1名完全缓解，1名脑膜转移部分缓解，起效时间为5周和9周，无进展时间为24周+和28周+。1名脑膜转移稳定10周。躯体疗效与脑部疗效高度一致。
• Opdivo在意大利的记名供药计划中，一共有372例肺鳞癌患者，其中38例（10.2%）有无症状的脑转移。Opdivo每二周一次，每次3mg/kg，疗程最长2年。Opdivo中位给药次数6次（范围1-18次）。1例完全缓解，6例部分缓解，11例稳定。客观有效率26%，疾病控制率47%，中位无进展生存期5.5月，中位总生存期6.5月。1例患者因副作用终止治疗，21例因其它原因终止治疗。
• Keytruda二线治疗18名晚期NSCLC患者，PD-L1阳性，均有脑转移（直径5mm-20mm，无症状，未经激素或局部治疗）。6名脑转移部分缓解，客观有效率33%，另外有9名患者死亡，中位生存时间为7.7个月。
• Rathi Narayana Pillai回顾分析了31名晚期NSCLC患者使用PD-1/PD-L1单抗的疗效。其中91%的患者有吸烟史，腺癌50%，鳞癌44%。20名患者使用Opdivo，9名患者使用Keytrud
a，3名患者使用Tecentriq。客观有效率28%，中位无进展时间2.3个月。9名有效患者中有3名骨转移和1名脑转移有效。然而31名患者中一共有6名肝转移，2名稳定，4名无效。

PART 4：头部放疗

• 头部伽马刀是世界标准治疗方法，TOMO对脑转其实不好，精度差。伽马刀到今年还没有过时，目前为止仍然是精度最高的放疗方式！脑部放疗别普放或者三维适形。精度来说，伽马刀>射波刀>速峰刀。效果来说，伽马刀约等于射波刀>速峰刀。另外如果直径大于3cm，不管什么刀都效果不好。
• 如果脑转移瘤是4个以下，做了刀之后一般还可以全脑放。如果是多发的做了刀，那多半是没有余量做全脑放，但复发还可以做刀。具体放疗剂量换算请医生评估。
• 现在10多个也能用伽马刀。有多个病友做过了。
• 脑部伽玛刀后，原位置复发，离上次放疗半年以上，就可以再次做伽马刀。就是神经坏死的概率会加大很多。
• 脑转移病灶在<1.8cm时放疗效果最好，而且放疗的副作用会小的多，病人能耐受。
• 放疗，比较好的时机是肺部还能控制，脑部进展的时候。若脑部不是多发转移，转移灶不大于30毫米，最好及时做了，伽马刀或射波刀。后期再发根据情况是否可以再做医生会决定的，全脑放，人的反应会迟钝一些的。脑部放疗提早做，不要等大起来，副作用很小的。
敲黑板，画重点之-全脑放

• 全脑放有多种方式：普放，三维适形，调强，TOMO等。和2D（二维普通放疗）放疗技术相比，3D-CRT（三维适形放疗）和IMRT（调强放疗）均明显提高了靶区覆盖，且IMRT更是能显著降低靶区内的高量区域。对于具有较好预后因素的患者来说，建议行IMRT技术的WBRT。
• 如果是之前做了伽马刀或射波刀，那么全脑放就不能用普放，要用IMRT或TOMO。
• 中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）：关于肺癌脑转移患者WBRT 照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为30 Gy/10 f和40 Gy/20 f可作为大部分患者的方案，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 指南中加入37.5 Gy/15 f的分割方式。对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以20 Gy/5 f的短疗程WBRT分割方案。然而，对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程WBRT。这二个方案，副作用和疗效是没有区别的。
• 海马区保护的TOMO全脑放，有二个病友做了，副作用并不大。如果你的海马区没有病灶的话，可以用这个。这是新的放疗方法，去年美国的放疗权威推荐的，关注病人的保护。IMRT也可以做海马区保护全脑放。
• 首次放疗后，脑组织有一个恢复时间。大约3年恢复大部分功能，就是恢复可放疗的耐受剂量。（见下图）

• 对于再次放疗的脑转移患者，需要细分，个体化。太复杂，问医生。

老马提醒：我的经验不能把放疗当成最后的手段，那会很痛苦。要在适当的时候就去放，放疗之后也有助于药物对脑部的控制，化疗也一样，不能在最后才考虑化疗。及时介入。后续手段越少，就要早放。越早的研究，先放的优势越大。就是你感觉后面可用的方案不多了，体质还可以，脑转进展了，那就要当机立断，马上放疗。不然拖下去，放不成。脑转移体积很大的时候，是没办法放疗的。