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[咨询交流] 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾

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11404 0 小曲 发表于 2021-6-13 18:58:13 |

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本文为6月7日,胃肠专题答疑文字版,错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。
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专家简介
( T. I9 M! \* o9 z& o0 c1 p9 Z+ ]% D0 Z" A. F; ~( P
闫.png

. r1 Y1 t9 v5 B病例一
; J9 ?# e% v" ]2 k4 }* y1 b  Z3 }" d& m' ~2 r/ }$ k9 n. {
病人基本情况:
5 N2 D# c7 C# O- Q9 Q7 S, m% F/ c5 \
73岁,176cm,56kg,2021年1月确诊胃腺癌,低分化,肠型。4月26日做了胃切除手术,切了三分二胃体,到现在一直都是一吃东西就拉稀便,吃营养粉也拉,吸收不了营养,体重一直上不去。' b' F, h$ |: N$ Q
( x2 S. g6 [5 y) ~5 D$ ]# `
问题及解答:
- K" k, B" u( S* B! p% {% a4 ?% [" D4 X
主治医生开了双歧杆菌和消化酶,不起效。请问还有什么止泻方法?9 L- C8 S2 }! [1 f/ o+ A
2 v: m1 q* ?* T+ G7 L, }& T& F
答:
腹泻的原因从三个方面讲,第一个因为做的是胃远端的切除,切除了2/3,不知道手术的术式,如果是毕II式的切除,有可能会出现叫倾倒综合征的问题。这个问题是一个常见的手术相关问题,主要症状可能是胃肠道的症状,比如说恶心、腹胀、腹泻、呕吐,还会出现神经系统症状,比如突发的心慌、出汗、眩晕、面色苍白、发热、无力、瘫软、血压偏低,这种情况多于术后出现。餐后1~3小时有可能还会出现低血糖的症状。建议患者在发作的时候监测血糖,关注有没有神经系统症状,这是第一个原因。第二个原因就是化疗药物引起的,比如说吃替吉奥,也会出现腹泻。第三个是精神因素,一想到化疗就恐惧,出现肠易激综合征,也会出现腹泻。. O) {' ~  k9 C9 @0 X* X: x
+ y: l. B- V5 x. }( `4 J
治疗起来按病因治疗,如果是倾倒综合征的话,患者可少食多餐,减少淀粉类食物,增加蛋白质和脂肪类食物的摄入。当然脂肪类食物主要是含不饱和脂肪酸的脂肪,不包括肥肉这种动物脂肪,必要的时候可以用镇静药物来缓解。还可以使用生长抑素来缓解。
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5 k8 i" X+ D% U8 A  b如果是药物引起的腹泻,没有特别的办法,建议可以吃维生素b6,改善消化道的症状和手足综合症。* V, g8 I, \; s' j: f
6 ?) K6 ]0 Z* W! d
第三个就是精神因素引起的腹泻,可以调节情绪。调节情绪的方法有很多,增加自我的信心,可以多看书,看成功的案例。第二就是药物治疗,因为没有看到患者不知道是不是存在抑郁和焦虑,可以用一些药物,这些药物对改善腹泻也是有帮助的,当然是起到间接的帮助作用。还有就是心理的疏导,可以请心理医生,但我觉得如果这个患者明确诊断的是焦虑症或者抑郁症的话,药物治疗是首选的,然后辅助心理治疗。睡眠很重要,睡眠好了第二天精神状态就会改善。8 ~& e( ]/ z3 j( ?6 f) H

+ w' C  e; E. ~, I# d4 C" N. p( K病例二5 ~+ v$ P$ k+ f; l/ F

9 k4 y% |1 b7 {8 y- M1 R病人基本信息:
0 m9 V3 w" I# X/ x1 ]; a, s  H+ F# V
女,51岁,158cm,体重103斤,2021年3月29日,胃癌晚期肝转移,未手术,两次化疗,第一次白紫+替吉奥,第二次白紫+替吉奥+阿帕替尼,阿帕只吃了一次2粒,腹泻5-6次,停了阿帕,第二个疗程只正常进行8天。
9 _. d$ k0 ~: O; [1 Z" M. }; }& o" v6 i0 l" A) k! `0 T
问题及解答:
, H1 D# o& p3 n. o
' r; C( }( d  e, s( M不能耐受化疗,请问医生对后续的治疗方案有哪些建议?  c. v5 N& F: y5 f/ y' |) D& s# _
$ [  q. @5 Y+ }5 C# V9 T5 f3 k# I
答:
对于她来说白紫的副作用也偏大一些,替吉奥也会出现手足综合症、消化道的症状,还有黏膜的问题。不妨试一下在使用白紫和替吉奥的过程中可以加上维生素B6来改善神经毒性,一般剂量要大一些,早晚各吃10片来改善。患者HER2阳性,可以加用一些靶向治疗,比如说曲妥珠单抗。9 r/ z- ]6 |3 `; O! X
, {8 E0 q. h, Q" n, T
如果真的耐受不了,可以用曲妥珠单抗加奥沙利铂,再加一个替吉奥或者是卡培他滨这个方案,但是不管怎么样,维生素B6还是要吃的。如果实在耐受不了,可以用曲妥珠单抗加上紫杉醇,从三个药减成两个药。患者血常规中白细胞3.21,中性粒细胞1.27,还可以,应该是1度骨髓抑制,所以不用太担心。而且一般让患者在化疗间期吃生白细胞药物,替吉奥一般吃药两周停7天,在停药这7天之内吃上口服的生白药片,比如地榆升白片,加上盐酸小檗胺,一起吃来升白效果更好一些。2 f- A6 J" N7 L1 g3 J

1 K2 ]' O+ Q) k: q9 u1 ?如果白细胞低的低,比如低于2000,就是白细胞成为2,这时候要打生白针。我觉得他白细胞还不是特别低,所以完全可以耐受,建议这个患者还需要加强营养,补充蛋白质饮食,因为白细胞是通过蛋白质来合成的。再往后选的话,这个患者其实还可以加用一些免疫治疗,一步步来,现在卡培他滨或者是替吉奥这个方案为主,然后再试一下,之后如果不好的话,可以继续再往后选。
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病例三
( Y- x& q# W  C0 W6 }8 i& Q
! Z4 ?9 y1 o0 z4 K: K病人基本信息:! H( ?# q' W, H, K
- Z$ t! A' T' A! X5 v3 I
52岁,170cm,58kg,2020.3.10低分化腺癌,T4N3M0,全切。化疗11次,奥+卡7次,紫+赫塞汀4次。2021.5.30PET,肝囊肿,阑尾炎,建议肠镜,其他器官正常。6.3肠镜显示盲肠肿瘤,病理还未出来。2 n: \. J, y' g' U

; g) `: d+ _1 U4 t' J问题及解答:
+ E9 V6 w4 _% o# H$ B8 l
  ^& G0 U$ B3 {- r1.盲肠肿瘤良性概率高吗,如良性,可否微创手术;
) [1 O& G/ X) H/ M* V0 y0 a) `2 C: U2.术后可以吃叶酸吗。
3 a% u/ v: F3 m9 C+ {0 d. _$ ?" E, X/ w( ]) E1 Q
答:
从化疗方案来看,感觉2020年3月确诊的应该是胃的肿瘤。做肠镜发现盲肠有一个肿物,应该取了病理还没出来。这个问题外科大夫应该看的比较多,我本人是内科医生,所以见的不是很多,我专门咨询了北京大学肿瘤医院胃肠外科的专家,他说盲肠肿瘤还是存在的,一般也是腺癌为主,但是发病率比较低,它是属于右半结肠癌,如果没有其他部位转移的话,也可以做腹腔镜进行手术的切除。叶酸属于营养物质,可以吃,对血管是比较好的。
; W0 @) U" [- ~
( X! S2 J; \3 l0 V  |8 m: `6 \3 H* ?病例四: ]1 N8 @# n: z2 y

. ?$ x$ K) c4 A3 x, i+ X病人基本信息:
$ E6 Q$ j2 c) w8 R. T8 n  C) R5 k$ _, V
结肠癌化疗结朿以有九个月多,身上指标一切正常,但是目前手脚痳越来越严重,同时有痒痒的感觉这是什么原因。
; ^! U0 X1 A1 g3 \$ A( {- I  V4 ~
/ _, p" g* I4 [- z. B- o问题及解答:% ?) P( y" A3 S0 a+ Y" F6 q

/ I' q: I! A+ A+ o5 \请问老师用什么药物治疗,目前怎么治疗。
/ I8 k4 m9 M9 j, ~
8 `- d* M2 I4 W0 n7 I6 D3 m) p答:
他之前用的是卡培他滨治疗,是早晚各10粒,是0.5g/片的剂量还是0.25g/片的剂量?卡培他滨或者替吉奥这些药物都会有手足综合症,所以在化疗期间,我们通常让患者吃维生素B6,早晚各吃10片来对抗这个手足综合症以及粘膜的损害。如果这个患者以前没有吃过的话,可以现在吃上来改善这些症状,同时手有的时候还可以带点手套来保护一下。我们有一个患者当时用的是紫杉醇,到化疗他也是手麻的很厉害,到现在都没有改善,所以我在想如果要是在做化疗的过程中,用一些预防的手段,估计后续出问题的几率会低得多。4 `3 H0 u1 F- t  O9 [. c
* w- i& Y! e, w# ~
病例五
  Q! @( V% `% `  j* N! y2 Q8 Z- o6 D% m/ A4 I* U2 X' l3 O
病人基本信息:
. g8 W5 g2 }+ D# \2 q$ q5 B. U2 M3 j& Z7 y3 u$ ?4 T
妈妈晚期胃癌,腹腔转移,导致出现肠梗阻,下胃管胃肠减压后一周,症状有所缓解,撤了胃管,结果撤了以后第三天,又开始腹胀腹痛,没办法,医生只能又插上了胃管,医生说如果一直这样的话,不能化疗,只能一直插胃管直到最后,想让妈妈恢复进食,咨询了外科医生,外科医生说手术不建议,介入做支架的可能性很小。: |7 U0 j; H2 r" L
0 q# R4 q. i% H6 V9 o0 a! }, W
问题及解答:
6 @/ s5 M7 U2 {6 E6 R5 [* V1 Y3 P$ m0 K: R
请问您有什么好的建议吗?国内对于这方面治疗有哪些医院可以推荐呢?' x6 z( G2 W+ l2 m6 o

5 L) W$ O3 e) i答:
一般肠梗阻有4大症状,第一疼痛,第二腹胀,第三呕吐恶心,第四就是排气排便减少或者停止。如果这个患者是比较顽固的,跟转移有关的肠梗阻的话,在选择治疗方案的时候比较棘手,因为外科不可能进行干预,支架也不好放,整个肠道都出问题的话,支架没法放。如果是局限性的、阻塞性的肠梗阻的话,可以在堵塞的部位下支架,但是整个肠道都有转移或者腹膜转移的话,肠道就像贴在肚子上一样,这种肠梗阻是叫顽固性肠梗阻或者癌性肠梗阻,是非常难解决的。
1 t! T) p& y$ \3 X9 ]4 e# ~0 n3 W
可以有这几种办法可以尝试。第一就是请消化科会诊,在当地医院下一个肠梗阻减压管来缓解,这个减压管可以下到空肠里面,就是稍微深一些,把气引出来缓解症状。第二个就是可以用一些中医的治疗,请中医科会诊,看看能不能通过鼻饲的办法或者从肛门灌中药的办法来缓解症状。当然其实最好的办法是能够通过化疗、靶向治疗让肿瘤缩小来缓解,但是我不知道现在基因检测是什么、病理是什么,,如果能有基因检测的话,看看有没有靶点,试着使用靶向药物(比化疗相对安全,但是也是冒风险尝试),而且胃癌好像也没有太多口服靶向药物,通常是化疗效果好。对于肠梗阻,化疗又是禁忌的,所以治疗比较棘手。
4 z4 j2 L9 O& o. T  X% q6 `! @8 s- W7 P$ h+ ]) T8 U  @  ?" Q
还有就是这个患者的状态如何?因为状态很糟糕的话,特别弱的话,可能什么治疗都不能实现,只能是通过胃肠减压或者通便这些来改善症状。然后就是全静脉营养,减少痛苦。延长生命不是我们最终的目的,但是一定要减少痛苦,这是晚期肿瘤患者、终末期肿瘤患者的治疗总的目标。* U  z+ o- l' U# F
8 S: B% H4 p% M! U( c
还有就是如果我们认为不吃东西对患者有影响的话,我觉得也可以下着胃管从嘴里喝一些米汤,然后通过胃管胃肠减压引出来,保证他的一种口感,就是一个心理的安慰。- {! |! r& H5 Q. B" q
2 l* ^8 f2 t6 `* O( \: `
因为没有见到这个患者,对他的总体状态没有完全的把握,所以只能提供上述几个建议。有可能他相对来说状态比较好,还有治疗的空间,可以去一些比较大型的医院,比如北大肿瘤医院或者当地的比较大的医院去治疗,如果真的是到终末期了,已经完全肠梗阻了,没有治疗的空间了,那我觉得还是以减轻痛苦,家里陪伴,让他有一种幸福感和满足感为主,同时满足患者的一些心愿,让他不留遗憾。+ p1 {0 }  t0 N  u7 t! F
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病例六
0 ^' R, U, U( N  W5 C, v; n8 o3 c! H' ~4 v6 X
病人基本信息:* D! q+ N: \6 {) i: f: X0 o* y' W
4 j  f% N/ L. W$ L
2019.7.23,体检报告:显示PSA 33.22 CEA 27.19,就医确诊,8.7前列腺穿刺Gleason 分值5+4,9.4,前列腺根治手术,术后病理T3ANOMX。
+ F/ T7 k5 v+ i+ t4 Y# e9 {" S% K! f. V, T5 p1 B$ l- o
问题及解答:
7 c4 h: T, N$ g6 ~( d  b; i9 v0 E- B7 A0 K* h% n9 L  i
请问老师一直单药吃了十期希罗达,指数高了现在如何治疗?医院给了伊立替康+希罗达,伊立替康减量至120,请问医生有什么建议?还是吃单药ts102,基因检测用不了爱必妥,微卫星稳定。; U) U! E+ z$ V! p0 @4 R
+ r* j: k+ [: Q; G- I. Q  }
答:
因为前列腺癌很少转移到肠道或者肠道转移到前列腺,当然也有同时转移的,这不好说,但是我想应该是双原发的肿瘤。我看了一下他复查的肿瘤标记物到今年2月份就逐渐开始有点升高,然后越来越高。到现在6月是179,癌胚抗原179,这期间还是希罗达治疗。
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因为不知道这个患者一般状态怎么样,如果伊立替康加上希罗达的话,是否能耐受,而且不知道希罗达之前用够不够量,这是一个问题。+ n8 Y- j0 n1 g# k
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这个患者他应该是RAS和BRAF突变型的患者,所以他西妥昔单抗可能用不了。还有就是微卫星稳定,所以他可能PD-1抑制剂用不了,这时候按我们CSCO指南姑息治疗组二线治疗方案,在一线接受过奥沙利铂治疗的患者可以选择FOLFIRI加上贝伐珠单抗方案,但是不知道这个患者身体状况如何,他能不能耐受这个方案。因为里边药物也比较多,如果耐受不了,可以选择伊立替康加上贝伐珠单抗(鉴于患者既往有脑出血,贝伐珠单抗有出血风险,需要谨慎选择)这个方案。当然也可以伊利替康加上卡培他滨。, x7 |% J, X! B! ~% u+ R+ l' a
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单药:ts102这个药物,是作为三线治疗的口服药,比较好实现,在家就可能进行使用,如果患者状态不是特别好,我也可以尝试一下ts102这个药物。
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/ x) U+ P* H+ E5 D! @+ K总的思路就是:医院给了伊利替康加上希罗达这个方案是可以的,但是如果患者耐受不了,可以用伊立替康+贝伐珠单抗(前提是评估脑出血情况再使用,避免出现新的脑出血)。如果还是不行,可以用单药ts102,当然之后还有很多的治疗方案,比如说达拉菲尼,瑞伐菲尼等。
7 w! I- w/ `3 A7 L% K而且建议这个患者在治疗前还得做一下腹盆腔的增强CT、胸部的CT,看一下有没有其他部位的转移,全面评估病情,然后再进行治疗。患者PSA还是偏高,最近有没有做内分泌治疗,如果没有做的话,也建议继续内分泌治疗。因为内分泌治疗相对安全一些,把这个PSA还得再往下降一降。
: U3 I' A6 G' h" v. t' L
' M* P/ x( \0 ?5 r1 Y( v往期回顾* h( F" A& J( y8 Q1 Q  x
" v4 Z/ S4 J2 S+ S, L# ]6 J1 `  v$ V
第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾) w# r" a' w* W4 y  U5 @
第17期 大医小癌丨卵巢宫颈专题答疑回顾; L, U* t% p8 A, F: E' H
第18期 大医小癌丨胃肠放疗专题答疑回顾% |4 j3 L+ t% B6 C* o$ T+ X0 n
第19期 大医小癌丨食管+肺罕见癌答疑回顾
& Q% H# F+ a- a$ x9 ], s/ d第22期 大医小癌丨肝胆专题答疑回顾+ k/ \$ K# d- [. _$ W: l! \6 U
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问题征集/ _5 P6 Y. c& s% ]  `+ k; n6 Y

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