质子治疗|早期和局部晚期非小细胞肺癌

作者：匡山
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瘤体小周围型肺癌
绝大多数早期非小细胞肺癌（NSCLC）是体积小的周围型肺癌。这些肿瘤的位置远离正常的危及组织，可能发生的副作用多为肋骨骨折和胸壁疼痛。这些患者可从容积图像中最大获益，特别是可避免放置CT引导的标记物从而防止了气胸的发生。质子治疗在这种情况下很少具有临床上剂量学优势，部分原因是质子很难在肺部中间位置骤停。因此，相比软组织（如纵隔）肺实质内会留有更多的出束剂量。有研究比较了质子治疗和SBRT的剂量学特点，并未发现质子治疗有明显优势，这个研究中的肿瘤是小体积的周围型肺癌。

大肿瘤
剂量学研究显示使用质子治疗可以改善危及器官的剂量分布，这是由于在这些研究中使用了更大的计划靶区体积（PTV）。因此，肿瘤越大，越能从质子治疗中受益。在使用质子为基础的立体定向外科治疗脑转移的研究中也得到了类似的结论。还有一项研究报告了周围型大病灶患者的胸壁和肋骨所受剂量减少，提示了质子可带来的临床获益。

中央型肿瘤
位置在中央的肿瘤患者可更多从质子治疗中获益。这是由于纵隔在这类肿瘤的附近，质子停止在纵隔处减少了纵隔受照剂量，并大幅降低了食管、心脏、大血管和脊髓所受剂量，而不增加肺部的剂量。但是当肿瘤部位临近主支气管时，质子治疗带来的减少对主支气管的获益不多，因为主支气管通常由肺实质包绕，而质子在肺实质中穿行得更远。

臂丛神经附近的肿瘤
位于肺尖部的肿瘤在臂丛神经附近。有研究显示对于肺尖部肿瘤，使用质子治疗可得到更好的剂量分布，而使用SBRT治疗肺尖部肿瘤有发生臂丛神经损伤的风险。因此，可考虑使用质子治疗降低臂丛神经所受剂量。

多发肿瘤 有文献报告对于双侧早期NSCLC患者，使用质子治疗相比其他放疗手段可更好地将必要的治疗剂量投递到靶区。

总之，质子治疗对于早期NSCLC患者有优异的剂量分布，可提高局部肿瘤控制率和生存期。特别是瘤体大的早期肿瘤以及位于中间位置或臂丛神经附近的肿瘤可从质子治疗中获得更多获益。特别是对于SBRT无法满足剂量限制的患者，质子治疗相比标准分次放疗可提供更加有效的治疗。
局部晚期NSCLC 局部晚期（III期）肺癌的典型表现是原发肿瘤体积大，纵隔淋巴结受累。高局部失败率和远端转移是治疗这类患者面临的挑战。前瞻性随机研究显示改善局部控制并同步化疗可提高总体生存期。

晚期肿瘤邻近危及正常结构限制了对NSCLC患者的剂量递增或加速。多个研究显示并证实，对于局部晚期NSCLC，质子治疗可传递充足的放射剂量到肿瘤靶区，同时避免正常组织受到损伤。
质子治疗对于局部晚期NSCLC另外一个潜在的优势是可使用适度超分割伴或不伴同步化疗来缩短治疗时间，投递更具生物有效性的剂量。这样做不但可改善局部控制率，还可减少治疗时间增加治疗性价比。
复发NSCLC 随着更多肺癌患者生存期的延长，在原照射区肿瘤复发更加常见，由于受到正常组织耐受程度的限制，这带来了更为艰巨的临床挑战。临床数据表明更高的二次照射剂量和/或同步化疗均与总体生存率改善相关，但是光子二次照射的结果一直不理想。对于需要接受二次照射的患者可从质子治疗中显著获益，特别是对于纵隔淋巴结，这允许更多的患者在接受同步化疗的同时接受根治剂量的放射治疗。

结论 质子治疗因其拥有“布拉格峰”的独特物理特性，成为了传递足量剂量到肿瘤靶区，改善局部控制和生存率，同时降低NSCLC患者副作用的有前景的放射治疗手段。剂量学研究显示出质子治疗相比光子可更好的保护正常的危及结构，特别是心脏和脊髓，对肺部的照射剂量低。 早期或局部晚期NSCLC患者接受质子治疗的初步临床结局良好，然而质子治疗的优势需要更多的临床研究来证实，同时需要技术上的不断优化。与IMRT-VMAT相比，被动散射更适合用于无广泛对侧肺、肺门和纵隔淋巴结受累的肿瘤患者，可保护其危及结构。与IMRT-VMAT和被动散射相比，调强质子治疗IMPT在充分的运动控制情况下均适用于简单和复杂解剖结构的肿瘤。其他情况的个案，应考虑进行治疗计划的比较确定治疗方法。充分的质量保证下的个性化质子治疗优化是至关重要的，包括考虑到每位患者的解剖结构和运动，其他不确定因素，危及器官保护的优先性等。
本文引自MD安德森质子治疗中心中国办公室