考虑多中心肺腺癌，ⅡA期术后方案调整？请大家帮给些建议

  性别：男                   年龄：69             身高：165             体重：70kg                 抽烟史：无

  确诊时间： 2021年11月                                              确诊分期：肺腺癌Ⅱa期                                
   
  肺部手术：有，右下肺切除+右上肺楔形切除+纵隔淋巴结清扫

  转移部位:未见转移

  基因突变：ERFR 21，L858R，TP535号外显子错义突变

  其他疾病：高血压

治疗经过：2021/11/10 确诊并手术
确诊报告：
术后报告：切除右下肺肿块4.5*2.5CM，无淋巴转移，靠近胸膜，中分化，微乳头成分10%；
切除右上肺1.4cm小结节为非典型腺瘤样增生（AAH）
左肺仍有两颗直径约1.4cm结节未处理，考虑多中心肺腺癌

CEA：3.8，术前标志物检测均未超正常值

基因检测报告见附件

治疗方案：埃克替尼（凯美纳）

日常辅助治疗：2021年12月20日开始服用埃克替尼（凯美纳）

问题交流：
       术后至今约3个月，服用埃克替尼（凯美纳）至今约2个月，体感尚可，无明显不良反应。当时由于老人家较抗拒化疗，所以术后辅助首先考虑靶向药，当时咨询了好几位大医院的主任，从一代到三代药都有推荐，后面还是先从一代药开始，本地的三甲医院医生推荐埃克替尼（凯美纳），主要说针对ERFR 21，L858R突变较有效，且副作用较小，先用一代药可留有后手应付耐药。
       但是前几天咨询国内一位著名专家，他给出不一样的建议，他认为埃克替尼作为Ⅱa期的辅助治疗没有研究证明有优势，他给出方案如下：1.完全停药，每三个月通过CT复查并用MRD检测监控血液情况，如有检检出阳性再针对检测结果进一步治疗，阴性则不用治疗；2.转用奥西替尼；3.如不接受前两个方案再继续服用埃克替尼。

想请各位亲爱的版主、有丰富经验的患者、患者家属帮忙给个建议，或者分享一下经验，我的疑惑有几个：
1.MRD、ctDNA检测是否成熟？可否作为判断病情进展的主要依据？  患者年纪不小了，能少吃药晚吃药肯定是好的，但是又担心一不留神病情进展了得不偿失；
2.现在服用靶向药是否要更换？现在服用了2个多月埃克替尼（凯美纳），目前一起正常，除了偶有咳嗽其他尚好，更换的风险是否较大？
3.如更换靶向药，是换一代药的其他选择好还是二代三代药，推荐达克替尼和厄洛替尼、奥西替尼的都有；
4.患者在本次手术的对侧还有两个结节，是否有外科再次手术切除的必要？患者身体状况尚可，但年纪毕竟较大，再次手术必然降低生活质量，但是不处理也担心病情发展或者加快耐药，后续治疗该如何制定方案？

请大家帮忙分析，感谢万分。

请大家给些建议，分享一下经验

                               
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左肺两个未切除的结节做pet/ct有提示代谢增高吗？

基于ctdna的MRD检测目前还不成熟，技术还在探索中，我家主治医生这么跟我说的。


在广州，挂吴一龙团队的外科医生问诊(团队里钟文昭和杨学宁是外科)，能挂到吴一龙最好了，吴一龙也是外科医生。用药的话，得综合考虑左肺的情况，如果左肺也是癌，用一代或二代药也合理，如果左肺不是癌那就是根治性术后辅助治疗，估计会建议奥希替尼，奥希术后辅助治疗的临床研究是他们做的，也是目前辅助治疗阶段数据最好的。

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埃克替尼用了几个月，左肺那两个结节，复查有变化吗，有没有缩小，如果有缩小，那证明是恶性，那空窗肯定不可取，换药也不建议，但是如果吃小很多以后，可以考虑消融处理掉这俩，前提是目前影像可观察到的仅仅就这俩个病灶，且肿标都正常

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阳光～ 发表于 2022-3-8 07:23
埃克替尼用了几个月，左肺那两个结节，复查有变化吗，有没有缩小，如果有缩小，那证明是恶性，那空窗肯定不 ...

谢谢阳光提供建议。下周会去复查照CT的，如果左肺的病灶缩小，是否需要通过穿刺判断性质和分期再进行消融？我爸爸的结节是磨玻璃，我了解到消融分为射频消融、冷冻消融术，您比较建议哪一种呢？

tedward 发表于 2022-3-8 00:37
左肺两个未切除的结节做pet/ct有提示代谢增高吗？

基于ctdna的MRD检测目前还不成熟，技术还在探索中，我家 ...

上面的方案就是吴一龙院长给出来的，MRD检测的数据不多，所以我也是比较谨慎。您觉得是否需要验证左肺的性质例如穿刺再调整？由于剩余的结节没验证，吴院长他当时主要还是针对术后辅助治疗来给的方案，他的意思是如果不采用MRD检测方案，那要不换奥西替尼（更推荐），要不维持现在的凯美纳。

villkong 发表于 2022-03-08 09:54
谢谢阳光提供建议。下周会去复查照CT的，如果左肺的病灶缩小，是否需要通过穿刺判断性质和分期再进行消融？我爸爸的结节是磨玻璃，我了解到消融分为射频消融、冷冻消融术，您比较建议哪一种呢？

射频消融就行，缩小就大概率恶性，直接消了就行，趁着小，对肺功能损伤也小，冷冻消融不报销，复发率比热消融大一些，但是基本无痛

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术前做过pet/ct没？

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现在分析的难点就在于对左肺上的两颗直径约1.4cm结节，到底是不是多中心肺腺癌，如果这两个是肺腺癌的话，那后续的处理就不能按照2A的术后大病理分期处理了。吴一龙教授的123三个方案的顺序基于2A分期来出的，如果是2A的话，那我觉得吴教授的方案很好。但如果因为左肺上的两个结节是多中心病灶的话，那相当于手术只是处于降低肿瘤负荷的姑息手术，后续还是要采用靶向治疗的。如果想追求一个长时间的不复发的话，个人感觉可以请穿刺的高手，对之后两个结节进行穿刺消融，既能取到病理同时又能把小炸弹拆除掉，如果病理发现不是多中心的肺腺癌，那就可以按照吴一龙教授的思路治疗了。另外，在服用凯美纳这几个月后，左肺的结节有没有变小，如果变小的话，那确实很像是多原发，如果没变化的话，则有可能是良性的，也可以考虑吴教授的方案。

tedward 发表于 2022-3-8 11:19
术前做过pet/ct没？

没有做，术前做了增强ct和脑部核磁等，没有显示有转移灶，对侧肺那两个的结节也没有显示增强。