肺腺癌19突变+多发脑转第三步该如何走，请高手指点

      妈妈于2015年1月20日查出肺腺癌19突变+多发脑转，住院时已不能正常行走。当时按照医生的建议服用印版易瑞沙，效果非常，一直服用到2015年7月脑部肿瘤几乎消失了，妈妈就像个没有生病的人一样，也就是因为效果太好所以大意了，没有更加深入了解和学习靶向药，一直听从医生建议继续服用易瑞沙直到耐药、病情复发。2016年4月28日复查，肺部病灶没有明显增大，但是脑部肿瘤又回来了，当时医生说只能加量服用易瑞沙，早晚各一粒。服用一个月后病情仍然进展很快，妈妈精神状态很差，头痛，口水明显增多，控制不住的往嘴角流出来，反应有点迟钝了。这里我才意识到不能再听医生的建议，只能靠自己了。
      我开始泡在论坛里拼命看贴，准备按照憨叔的四步法试药。尽管妈妈的CEA一直不敏感，我还是带她做个CEA的检查，因为在论坛里看到一位坛友的观点是：CEA不敏感者，只要用药期间上下波动20%以上也是有参考价值的，5月28日CEA结果是3.37.
      2016年5月28日改服印版特罗凯，服用5天，病情继续进展，后改用特+100mg9291（YL药）,病情明显好转。服用20天后由于皮疹和腹泻太严重停掉特，单服100mg9291.2016年6月25日CEA复查结果2.17，降幅35%。后来意识到这步走错了，按照憨叔的理论这步应该从2992开始。特+100mg9291也错了，应该单服100mg9291，但是奇怪的是停掉特单服100mg9291五天后又出现轻微头痛和口水增多的症状，按理说这步应该是9291起作用才对，而且100mg的量也够了，为什么呢？希望有高手指点迷津。
      第一步将错就错，好在CEA降幅明显，病情明显好转也算幸运。2016年6月30日开始第二步90mg2992（YL药），已服用16天，妈妈又像个没生病的正常人一样，各方面都很好，月底打算CT复查，看看脑部和肺部病灶的情况。

      按照jack7哥的分析，这步要用入脑更强的299804，现在2992有效，下一轮有必要换299804吗？我是个新丁，如果7哥能再帮我分析一下就太好了。
      我记得7哥在贴子里提到2992有效应当判断HER2表达或突变，现在2992有效，能为以后的用药提供什么理论依据吗？

      现在要开始准备第三步了，凡德他尼对于多发脑转还是挺棘手的，但是这步有效的话证明VEGFR靶点存在，阿西将救命药，如果失败后续是否接9291？

蝴蝶姐的观点：
谈几点个人观点：1）对于EGFR中19或者21突变的且有V表达的患者，病灶在2CM以下，癌负荷较轻，没有远端转移，病情稳定的情况可以尝试憨叔四步轮换。2)无论什么情况，19或者21，吃一代靶向药最好将药物吃到接近耐药，CEA连续两个月上涨20%,必须考虑换药，这个毫无疑问。3）对于19或者21突变的患者，病灶在2CM以上（或者包括2CM），有远端转移。换药一定要慎重！再慎重！！如果有脑转，在轮换中一定要加入脑的药物，无论走到哪一步，E靶点的药物都不要轻易放弃！！4）换药前一定要熟悉各个靶点的药物，并且对药物的副作用采出相应处理措施。预测换药带来的风险，即使失败也必须有强而有力的将军（靶向药）挽回局面。5）对于缺少自信，或者对靶向药物不熟悉的家属和患者，不推荐盲目换药！！
蝴蝶姐的观点：
第三步：凡德他尼是唯一横跨EGFR+VEGFR的抑制剂，除了降升高血压几乎没有副作用。抗肿瘤的力度比较薄弱。如果一代完全耐药，EGFR的主战场将丧失三分之二的兵力，保持主战场的不败是抗癌中的主题。耐药不可避免会来临，正如狂风暴雨。黎明前最黑暗的日子，恐慌，郁闷甚至失落....这时候第三代靶向药如天兵神将一样力缆狂澜，如属于T790M一类的4002,1686， 9291.CMET一类的184  280  克唑替尼......这时候凡德力不从心。如果一代没有耐药，癌负荷很轻或者无病灶（憨叔），可以直接走第三步凡德他尼，打击EGFR+VEGFR.凡德对于实体瘤的癌负荷较高的患者很失败，E和V靶点都很弱，因为它没有办法控制脑转，大多数人无效，70%---80%都会输到这一步上。凡德可以联184半量，或者280半量，或者克唑替尼半量，或者4002的半量。很多人已经舍弃这一步。憨叔有V点表达，用这一步是把它作为通往阿西替尼的过渡。

     第三步怎么走很纠结，我是论坛新丁，基础知识太弱，希望能有高人指点，基因检测报告如下，谢谢！

参考阿梁分析，开始有点明白为什么从特+100mg9291改单药100mg9291后第5天开始出现头痛，因为特+100mg9291YL皮疹和腹泻非常严重，是否能改用易+100mg9291?

阿梁观点：
二、剂量

９２９１具有同时抑制T790M和EGFR的作用，我们可拆分为T790M和EGFR两部分来分析。其中，T790M部分取4002来参照，EGFR部分取易、特来做参照。

1、T790M部分：估计T790M部分９２９１(75mg)=4002(300mg)。

2、EGFR部分：估计９２９１对EGFR的攻击面要小于易瑞沙和特罗凯。

(1)、如果癌细胞均处于９２９１、易瑞沙、特罗凯的攻击范围的话，EGFR部分的剂量维持最初的推测不变：９２９１(48mg)=2片易=0.5片特

(2)、如果癌细胞以前处于易瑞沙、特罗凯的攻击范围之内，但有部分处于９２９１攻击范围之外的话，９２９１仍需要联用易瑞沙或特罗凯。


3、如果对有骨转等需要药物浓度高的患者，建议９２９１从75mg或更高一些试起，视效果再考虑是否加量、是否联易或联特。如果需要联易或特，可考虑联2片易、或联2天1片特。

4、对没有远端转移的易、特耐药患者，建议９２９１可从48mg试起，视效果再考虑是否加量、是否联易或2天1片特。不过EGFR耐药时没有远端转移的患者属于少数，所以９２９１适合用低剂量的患者并不多。

5、９２９１虽然入脑能力比4002强一些，但对脑转的表现仍不算太突出，如脑部出现T790M耐药，建议可从９２９１(96mg)试起，入脑效果不好再考虑加量或脉冲吃法。