PD-1免疫治疗胃癌无效后怎么办（附一案例）

PD-1抑制剂是目前最火热的抗癌药物，已经拿下了肺癌、肾癌、膀胱癌、头颈部鳞癌、黑色素瘤、淋巴瘤的审批，在多个国家获得使用；而且在部分肝癌、胃癌、结直肠癌和乳腺癌患者的试验中也效果不错，有效率比化疗药物高、副作用更少。这些特点很让患者们欢欣鼓舞，认为找到了抗肿瘤的“坦途”。现实也是无情的，PD-1抑制剂也会有无效的时候，那该如何处理？


以胃癌为例，一般的病情还是外科治疗、内科治疗、放射治疗等常规手段。目前随着现代医学的发展，医生们还会建议检查患者的分子指标，如果发现表皮生长因子受体（EGFR）过度表达、血管内皮生长因子受体（VEGFR）和HER2等基因有异常。会考虑使用西妥昔单抗、贝伐单抗、曲妥珠单抗等药物单独使用和联合化疗治疗晚期胃癌或贲门部腺癌，这种治疗方法的疗效也越来越成为现代医学的方案。

除了这些以外，更为令患者期待的药物就是开篇提到的PD-1抑制剂。PD-1抑制剂目前包括纳武单抗Opdivo和派姆单抗Keytruda，这两种药物各自的I/II期临床中对PD-L1阳性病人显示约30%应答率。
纳武单抗Opdivo的Checkmate-032试验中，有59位中晚期食管癌和胃癌病人被分到Opdivo单药组；
另外有104位病人分到与伊匹单抗Yervoy联用的联用组，联用数据尚未公布。结果总应答率为14%，当PD-L1表达阳性高于1%时，病人应答率为27%，其中包括一例完全应答。中值生存期为5个月，1年存活率为36%；
派姆单抗Keytruda的Keynote-028试验只招募PD-L1阳性晚期食管癌病人。观察7.1个月应答率为30%，但全部是部分应答，没有完全应答。另有9%稳定疾病。这个试验病人多数是亚裔男性病人，部分病人在70周尚未有疾病进展，中值生存期尚未达到。

从上面的数据可以看到，药物一旦起效以后会有较长的生存期，但是总的生存期并不是特别理想。由此就引发了新的问题，PD-1抑制剂的治疗无效后的患者怎么办呢？

紫杉醇联合雷莫芦单抗用于PD-1治疗无效的胃癌患者
雷莫芦单抗（8mg/kg静脉输注，每2周一次）联合紫杉醇（80mg/m2，每周一次，连续治疗3周，28天一周期）治疗（330例）或安慰剂联合紫杉醇治疗（335例）。研究显示，雷莫芦单抗联合紫杉醇能延长总生存期（OS），两组OS中位数分别为9.6个月和7.4个月，也是一种治疗选择。



附：一位使用PD-1治疗胃癌无效后续处理方案
患者情况介绍：57岁、男性、2016年2月常规检查时发现胃部肿瘤，次月经过PET-CT检查，确定幽门肿块，并伴有腹腔转移，病理分级为IV期。经过分子检查发现有HER2基因扩增。
治疗经历：由于病情紧急，2016年3月当月开始化疗，第一周期SOX方案化疗：艾恒230mg+艾奕。第2-6周期赫赛汀（HER2阳性）+SOX方案化疗：赫赛汀440mg +艾恒230mg（130mg/m2）+艾奕60mg 。后续6周的赫赛汀+替吉奥维持治疗，不久影像检查发现病情有进展；通过个人途径购买并开始使用PD-1，在使用3次后，出现较严重腹水。
新加坡泰和国际肿瘤医院医生第二诊疗意见：医生阅读患者的完整病历后认为，腹水并不是药物副作用造成的，病情进展的可能性很大。建议停止PD-1的使用，可以考虑的两个新的治疗方案是：
（1）如果患者在国内检查血液功能、肝功能和肾脏功能应恢复到安全水平，可考虑联合治疗，每周紫杉醇和雷莫芦单抗；
（2）单药治疗，雷莫芦单抗正常剂量治疗。

具体药物问题请致电新加坡泰和国际肿瘤医院中国办公室 40000-77672