呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现和治疗

新的心衰指南告诉我们什么
* H* Q( E# z' ]# g; t& T# Y( q& l全网发布：2009-08-06 09:45 发表者：吴彦 (访问人次：5267)
: k+ W% \  S6 @9 S1 w( J 近十年来，心力衰竭的治疗策略发生了根本性的变化。欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏病学会/心脏学会(ACC/AHA)每隔3-4年更新一次心力衰竭诊治指南，国内中华医学会也不断更新心力衰竭指南。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素血管紧张素系统(RAAS)阻断剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性心力衰竭患者的长期预后。2005年欧美指南肯定了心脏同步化起搏治疗(CRT)和体内自动除颤器(ICD)改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用。2008年欧洲ESC和2009年美国ACC/AHA心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存(PEF)或正常(NEF)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(DHF)，以及心力衰竭新的分类方法。对心力衰竭的药物治疗描述也更加细化。这些变化均是建立在以大规模临床研究结果为依据的寻证医学基础上的。北京大学人民医院心脏中心吴彦
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3 d* F7 P4 ?* _! d0 t# z' b  g( ] 一、欧洲ESC心力衰竭定义侧重诊断

; f: Y: q4 x4 n2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断，详细列出心力衰竭的典型症状和体征，提出“心力衰竭是一种临床综合症，包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在此增加了血浆脑钠素水平升高一项，表明脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位，特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值。美国ACC/AHA指南将心力衰竭发展分为ABCD四个时期（或称为阶段），不同时期具有不同治疗策略。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化，一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性，但是并非完全相符，因此建议同时应用于临床。
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二、对急性心力衰竭再分类
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  j7 ?1 P& t) m& z, Z! f1 l% } 目前常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭，或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年，虽然简便易行，但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。急性心力衰竭(AHF)概念太笼统，许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间，但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态，与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念，将心力衰竭划分为三类：1.新发心力衰竭：第一次发生的心力衰竭，起病可急可缓；2.短暂心力衰竭：反复发作或间断发作；3.慢性心力衰竭：持续存在，可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭，但是与病情严重程度无关，应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。
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三、对舒张性心力衰竭更名
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2 F, S- f5 G- k6 R临床上舒张性心力衰竭难以诊断。2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用，诊断DHF需要满足三个条件：1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状；2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF≥45-50%）；3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限）。前两条容易获得，但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据（左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实）。因此，常常采用间接证据，例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主，甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。因此，2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭，但两者诊断标准完全相同。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭，也是基于这些理由，其中HF-NEF等同于HF-PEF。
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四、ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石

ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24%，2001年指南将其定为该类患者治疗的基石。但应警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症。新指南将用药前血钾和血肌酐水平上限定得更低。指出其禁忌症为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.0mmol/L、 血肌酐>220μmol/L(2.5mg/dL）以及严重主动脉狭窄。

五、ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当
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4 F5 h  ~/ @: T. q- l$ P& a$ w5 X尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂，但是未能超越ACE抑制剂，而两药联合将增加不良反应发生率。因此，2008年欧洲ESC指南提出其适应症仍然为：不能耐受ACE抑制剂；或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者，但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。
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六、β受体阻滞剂证据更充分
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1999年和2001年公布的CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS研究分别证实了比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低慢性收缩性心力衰竭总死亡率34%-35%，被认为是里程碑式的研究。因此，2001年欧洲ESC和美国ACC/AHA指南将β受体阻滞剂列为慢性收缩性心力衰竭治疗的基石，同时强调大剂量优于小剂量，在患者能够耐受的前提下，逐渐递增至目标剂量。然而，并非所有β受体阻滞剂均能获得相同的疗效。BEST研究证实布新洛尔无效，COMET研究证实卡维地洛比酒石酸美托洛尔更好地降低死亡率。部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用。老年患者也可安全有效地使用β受体阻滞剂。

* B3 F' `0 e$ g3 t& m 七、醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭

: W: B) ^1 z' x* N7 K# g0 R醛固酮受体拮抗剂螺内酯的利尿作用很弱，慢性心力衰竭使用螺内酯主要是为了改善长期预后，也可以预防使用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂后出现低钾血症。醛固酮受体拮抗剂的适应症为EF≤35%、NYHA III-IV级的心力衰竭患者，在已经使用合适剂量ACEI或ARB、β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，并且应当在出院前开始用药。新指南强调已经联合使用ACE抑制剂+ARB患者不宜加用醛固酮受体拮抗剂。指南没有明确NYHA I或II级患者是否应当使用该类药物，显然是因为其改善长期预后的获益没有被充分证实。
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八、重度心力衰竭应充分使用利尿剂

襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂。连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米5-40mg/h）效果更好，可以避免间断给药时的水钠重吸收。血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果。

& v% I1 H1 J+ ]* |: h9 s$ P$ j  九、地高辛用量有减少趋势
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地高辛可以改善症状但不能降低死亡率，目前推荐剂量小于以往剂量，推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL，而且窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d;  老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d。用于房颤目的为降低心室率时可以用较大剂量，其适应症为房颤静息心室率>80bpm, 或运动心室率>110-120bpm。

/ D3 V) Z- V& {: h 十、硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率
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硝酸酯应用于临床已经有100多年历史，目前主要用于缓解心绞痛症状以及心力衰竭症状。而是否能降低冠心病和心力衰竭死亡率尚不确定，临床研究结果不一致。其原因与大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统等作用有关。2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d，明显小于以往160mg/d的剂量。结果证实硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%，心力衰竭住院率减少33%。但是该研究仅入选了美国黑人，其结果是否适用于其他人种尚待证实。2009年美国ACC/AHA指南提出在采用ACE抑制剂、B受体和利尿剂并优化治疗后仍然有症状的美国黑人心力衰竭患者，可以联合使用肼曲嗪/硝酸酯治疗，并将其推荐强度由IIa级上升为I级。
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十一、心脏同步化治疗(CRT)日渐成熟
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3 |; v: T4 h! r" MCRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和死亡率。2009年美国ACC/AHA指南提出心脏同步化治疗(CRT)适用于LVEF≤35%、窦性心律、NYHA分级III级或IV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现：QRS间期≥0.12 ms，并阐明了CRT是可以有或无ICD功能的。提出部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT-D治疗。而体内自动除颤器(ICD)适应症为非缺血性扩张性心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病、LVEF≤35%、NYHA分级II或III级，已经开始长期优化药物治疗，预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者。

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卡维地洛治疗2型糖尿病并发稳定型心绞痛的临床
- C7 B4 ?: u  M' }' K【摘要】  目的 观察卡维地洛对老年人稳定型心绞痛的疗效及其对血糖、血脂代谢的影响。方法 将180例老年2型糖尿病（T2DM）并发稳定型心绞痛患者随机分为两组，其中卡维地洛组99例，比索洛尔组81例，共治疗一年，治疗前后测两组患者血压、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂；治疗前及治疗一个月监测心电图。结果 治疗后两组血压间差异无显著性意义（P＞0?05），治疗后卡维地洛组TC、TG、LDL?C、HbA1c及心绞痛改善与比索洛尔组相比差异有显著意义（P＜0?05）。结论 卡维地洛治疗T2DM并发稳定型心绞痛疗效可靠，还能降低血糖、血脂，对糖、脂代谢有益。
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+ W; w" ]% Z$ n; {【关键词】  卡维地洛；2型糖尿病并发稳定型心绞痛
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$ Q4 B. n; v! e9 C　　传统观点认为长期应用β?受体阻滞剂会造成糖耐量异常，增加糖尿病发生率，导致心血管事件发生增加〔1〕。因此影响临床推广应用。比索洛尔是高选择性β1?受体阻滞剂对糖、脂代谢无不良影响〔2〕，且对稳定型心绞痛有很好的抗心肌缺血作用〔3〕。我们对照观察了卡维地洛与比索洛尔治疗老年2型糖尿病(T2DM)并发稳定型心绞痛的疗效。

( P  D% n( U2 q) _, v　　1  资料与方法

　　1?1  对象  2004年1月～2006年3月中日联谊医院内分泌科及吉林省人民医院干部科住院及门诊T2DM病人180例，病程1～8年，均有不定时发作性心绞痛，且此症状均在糖尿病之后出现。T2DM诊断综合1997年美国糖尿病协会（ADA）标准，即空腹血糖（FPG）≥7?0 mmol/L餐后2 h血糖（2 h PG）≥11?1 mmol/L。冠心病诊断按WHO诊断标准（包括稳定型心绞痛），所有入选患者血压为100～140/70～90 mmHg，且无长期吸烟史。180例患者随机分成卡维地洛组和比索洛尔组，其中卡维地洛组99例，男50例，女49例，年龄（68?9±5?1）岁，比索洛尔组81例，男56例，女25例，年龄（69?0±5?0）岁，稳定型心绞痛病史（8?8±6?1）年。入选患者均服用降糖药或胰岛素皮下注射，未发生过低血糖反应。两组之间一般资料及临床资料间具有均衡性。

　　1?2  方法  所有被选者在服药前，测糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、血压（BP），心电图（采血前?晚餐禁饮酒及高脂饮食，并空腹12小时以上，HbA1 c采用胶乳凝集反应法，血脂采用酶法测定）。用药前一周停用一切治疗冠心病药物。卡维地洛组口服卡维地洛（达利全，罗氏制药公司生产）25 mg，1次/d。比索洛尔组口服比索洛尔（康可，德国默克公司生产）开始2?5 mg，1次/d，1 w增至5?0 mg，1次/d。治疗期间每天上午8时观测血压，每日上午9时,下午8小时各测心电图1次，其中40人在治疗前后做24 h动态心电观测，并仔细、准确记录心绞痛发作次数，程度（观察1个月）。治疗前后化验血脂、HbA1c。病人活动在治疗过程中与治疗前相同。两组用药一年。
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+ s! i5 _1 ^* ]# L  Z$ m* n! o6 K　　1?3  稳定性心绞痛疗效评定  特效：心绞痛症状消失，心电图检测ST恢复，24小时动态心电监测无心肌缺血发作。 显效：心绞痛发作减少80%以上，心电检测ST下降减少0?1 mv或24小时心电图监测发作次数减少50%以上。有效：心绞痛有缓解，但达不到上述标准。 无效：症状无改善，心电图无恢复。

4 [$ p9 b& {  b  z$ Y　　1?4  统计学方法  各组计数数据用x±s表示，各组间用ｔ检验，计量资料χ2检验。

　　2  结果
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　　2?1  卡维地洛组和比索洛尔组对血压、血糖、血脂的影响  治疗一年，两组血压比较差异无显著性(P＞0?05)。卡维地洛组治疗后TC、TG、LDL?C、HbA1c较治疗前差异有显著性(P＜0?05)，而比索洛尔组治疗后TC、TG、LDL?C、HbA1c较治疗前差异无显著性(P＞0?05)，卡维地洛组治疗后HbA1c、TC、TG、LDL?C水平与比索洛尔组间差异有显著性(P＜0?05)，见表1。
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# U( m$ e% X% f8 D8 M　　2?2  卡维地洛组与比索洛尔组心绞痛疗效评定  卡维地洛组的心绞痛总有效率明显高于比索洛尔组，两组间存在显著差异(P＜0?01)，见表2。
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　　表1  两组治疗前后HbA1c、血压及血脂的变化（略）

9 K9 O7 ^, Q$ G6 E) F( _( j　　组内治疗前后比较：1）P＜0?05，组间治疗后比较：2）P＜0?05
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! c0 V/ A5 j. S* H4 ~9 F; C8 ~　　表2  心绞痛治疗效果（略）

　　两组比较：1）P＜0?01

　　3  讨论
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　　2004年美国内科医师学会（ACP）指南〔4〕等都指出：除禁忌证外，β?受体阻滞剂推荐用于所有心绞痛患者，为稳定型心绞痛患者的首选药物。比索洛尔为新一代心脏选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，对稳定型心绞痛有很好的抗心肌缺血作用〔3〕。卡维地洛组能阻滞β1、β2受体外，尚能选择性阻断α1?受体，高浓度时还可阻断钙通道，因此，卡维地洛对糖、脂代谢有益，这与其α1?受体阻滞作用〔5〕以及升高脂质氧化酶的活性，调节紊乱的脂质，糖代谢的作用有关。
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　　本研究显示卡维地洛与比索洛尔对心绞痛的治疗均明显有效，卡维地洛组更优于比索洛尔组。对于血糖、TC、TG、LDL?C改善情况，卡维地洛组亦优于比索洛尔组。卡维地洛具有轻度降糖、降脂作用，可为T2DM并发稳定型心绞痛患者的首选药物。
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【参考文献】
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1 W+ t3 R% a6 R% I0 Q　　2 比索洛尔多中心研究协作组?国产比索洛尔对高血压2型糖尿病患者糖代谢的影响〔J〕?中华内科杂志，2005；44（7）：503?5?
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1 L- ~6 b" ^5 h Cardiotoxicity associated with cancer therapy Pathophysiology and prevention.PDF (718.9 KB, 下载次数: 177)

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伊伐布雷定是由法国施维雅公司开发的第一个选择性和特异性If通道阻滞剂，具有单纯的降低心率作用，用于治疗伴有正常窦性心律、对b受体阻滞剂禁忌或不能耐受的慢性稳定型心绞痛的对症治疗。目前已在欧洲多个国家上市，商品名Procoralan®。
本品是过去20年内心血管疾病治疗中最显著的进展之一。本品是首个纯粹的降心率因子，选择性作用于窦房结，而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。
本品在降低心率方面显示出疗效和显著的剂量依赖性，这反映出心率-收缩压乘积的降低导致了心肌耗氧量的减少。4项纳入3222例慢性稳定型心绞痛患者的双盲对照的临床研究采用标准运动耐受测试评估了本品的抗心绞痛和抗缺血疗效。5和7.5mg本品一日2次用药显著降低了心绞痛的发作，24小时内一日2次给药疗法显示出一致的疗效。在至少治疗1年的患者（713例）中，心率持久降低，停药后未出现反弹。而且未发现对葡萄糖或血脂代谢的影响。
# h7 D4 U4 R- I0 u% V* A. O+ m伊伐布雷定治疗慢性心绞痛与阿替洛尔有同效，montral心脏研究所的jean-claudetardif博士及其同事比较了伊伐布雷定和β-阻断剂阿替洛尔对939例稳定性心绞痛患者运动能力的影响，并将研究结果发表于12月的《欧洲心脏杂志》上。作者报告，由基线至治疗4个月时，伊伐布雷定治疗组患者的平均总运动持续时间（在低谷药物浓度）增加了86.8秒(7.5mg每日2次)和91.7秒(10mg每日2次)，而阿替洛尔(100mg每日1次)治疗组患者的平均总运动持续时间增加了78.8秒。在峰药浓度时，平均总运动持续时间在伊伐布雷定7.5mg每日2次、伊伐布雷定10mg每日2次和阿替洛尔100mg每日1次治疗组分别增加了93.8秒、99.8秒和108.9秒。这些差异之间无统计学显著性。所有治疗组的每周心绞痛发作次数均减少，长效硝酸盐使用也减少。与伊伐布雷定相关的最常见的不良药物反应是视觉症状，主要表现为在视野的有限区亮度增加。这些症状是暂时的，不影响患者活动。作者总结说，治疗稳定性心绞痛患者，伊伐布雷定与阿替洛尔有同样效果。
伊伐布雷定通过降低氧耗量恢复缺血心肌的氧供需平衡。并且明显延长舒张期时间和保持运动期间的冠状动脉扩张，提高冠状动脉灌注和对心肌的氧供。这些机制协同作用增强抗缺血效果。本品无负性变力性作用，可安全用于左室功能不全或心力衰竭的患者。不同于β受体阻滞剂，本品保持心脏对运动的适应性，例如冠状动脉扩张和左室收缩增强。在动物模型，恢复顿抑心肌的左室收缩功能不全。本品无外周血管作用，适用于外周动脉闭塞性疾病或Raynaud综合征合并心绞痛的患者。保持左室的舒张可能用于心力衰竭，尤其舒张功能不全的患者更为有利。
用药方法：起始剂量为5mg，每天2次。连续给药3～4周后，根据治疗反应的情况可将剂量上调至7.5mg。如果在治疗期间患者静息心率低于50次/分钟或出现心率过慢相关的运动症状（如头晕、疲劳或低血压等）时，应下调用药剂量（2.5mg，BID）。如果心率持续低于50次/分钟或心动过慢症状时，必须停止服药。
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2013ACCF AHA美国心力衰竭管理指南_中文版_.pdf (652.93 KB, 下载次数: 243)

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万爽力(盐酸曲美他嗪片)
施维雅(天津)制药有限公司
【英文名称】： Trimetazidine , Vastarel, Vasorel 　
【商品名称】 ：泽维尔、奉乐、泽维尔、三甲氧苄嗪、心康宁、曲美他嗪、万爽力、 冠脉舒，VASTAREL，IDAPTAN，VASTAZIN
适应症
: N0 e) k9 D  Y! p临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗塞等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。
: q0 K4 T  v4 F; ]. y* V药理毒理
曲美他嗪为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。
正常心肌的能量(ATP)供给60%～70%来自游离脂肪酸β氧化，20%～25%为葡萄糖氧化，5%～10%为糖酵解。游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高;心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%～90%;葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。曲美他嗪可抑制游离脂肪酸代谢，使游离脂肪酸代谢减少，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。另外，曲美他嗪使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接使葡萄糖氧化得到加强。
2 x3 l. }: v. Q- L曲美他嗪还能提供代谢性心肌细胞保护作用，主要是通过减少细胞内H+、Ca2+、Na+的超载，提高乳酸的利用率，减少细胞的酮体产生，有效抑制缺氧所致的细胞酸中毒来实现的。在实验性心肌缺血模型中，曲美他嗪可改善心肌收缩力，缩小梗死面积;抑制细胞内pH值和ATP的降低;减少中性粒细胞堆积，抑制自由基对心肌细胞的损害，增加心肌细胞对低氧应激的耐受能力。曲美他嗪还具有维持线粒体的正常功能、使心肌细胞内氧自由基产生减少、抑制心肌组织中中性粒细胞浸润等作用，均对其抗心肌缺血作用有利。
: T( Q7 W0 Y& j1 l曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生；能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加对强心甙的耐受性。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、陈旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。
5用量用法

口服：每次20～60mg，1日3次，饭后服；总剂量每日不超过180mg。常用维持量为每次10mg，1日3次。静脉注射：8～20mg/次，加于25%葡萄糖注射液20ml中。静脉滴注：8～20mg，加于5%葡萄糖液500ml中。
每24小时60mg，每日三次，每次一片。
7 I4 I' `1 w6 Q9 m$ x0 s6注意事项
1.个别可有头晕、食欲不振、皮疹等。 2.新近心肌梗塞病人忌用。
& Y, \% l1 r% n4 e9 }# w  `4 v7规格
片剂：每片20mg。 针剂：每支4mg。

左卡尼汀历史

% i% G( K8 E* J- n早在1905年，俄国的Gulewitsch和Krimberg就从牛肉渍计中发现了肉毒碱。1927年，Tomita和Sendju确定了化学结构。1948年，Fraenkel发现黄粉虫（Tenebrio molitor）幼虫的生长需要一种生长因子，并将其命名为维生素BT。1952年Carter等确证了维生素BT即为肉碱。从1953年开始肉碱列在美国《化学文摘》中Vitamin BT的索引栏目下。1958年，Fritz发现左旋肉毒碱能促进线粒体对脂肪的代谢速率，并明确了左旋肉毒碱在脂肪氧化中的基本作用，揭示了它是人体必需营养物质。1973年，Engel报道首例肉毒碱缺乏病例，并用肉毒碱治疗。八十年代，肉碱毒作为商品在国外上市，并被收入《美国药典》第22版，直至1984年才明确左旋肉毒碱是一种很重要的营养剂。1985年在芝加哥召开的国际营养学术会议上将左旋肉毒碱指定为"多功能营养品"。1998年，法国规定肉毒碱可作为营养剂。1989年法国又重申其可作为多用途营养剂。1993年，美国食品药物管理局（FDA）专家委员会认为左旋肉毒碱是"公认安全无毒"的。1994年德国卫生部规定肉毒碱使用量无需规定上限。1996年，中国第十六次全国食品添加剂标准化技术委员会，允许在饮料、乳饮料、饼干、固体饮料、乳粉中使用左旋肉毒碱。目前，世界上已22个国家和地区在婴儿奶粉中加入左旋肉毒碱。左旋肉毒碱经各国安全性试验，证明是安全的，唯一的副作用就是短暂性腹泻。
9 X: W- h3 Z& `8 v6 h" k. x6 R( a3药物说明
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药理毒理
- R, a/ Y' T/ s; ], o' s
) U8 X. }# S$ J, ]$ W左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。它既能将长链脂肪酸带进线粒体基质，并促进其氧化分解，为细胞提供能量，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出。 本品的补充可缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍。
! a% Q7 A0 h# f1 S6 C" L药代动力学

" ^6 P4 ^% C( j+ F. {. t7 W4 Y一次口服0.5g，健康受试者血浆最大浓度为48.5μmol/L。单一口服或静脉给予左卡尼汀0.5～2g，对健康受试者，其生物半衰期大约为2～15小时。左卡尼汀不与血浆蛋白结合。
. I* x- ^2 m; d; V% A. T+ g7 ~左卡尼汀的排泄途径取决于给药的途径，静脉注射12小时内从尿中回收大约7%，24小时内大约8%。口服给药，尿中回收10%。
适应症
4 |& H* D! r0 V
6 L/ T" y$ J# b; c% y5 _( l9 T5 w用于防治左卡尼汀缺乏。如慢性肾衰病人因血液透析所致的左卡尼汀缺乏。
5 m) x( J. T3 i! \$ s用法和用量

口服，用餐时服用。成人每日1g，分2～3次服用；儿童起始剂量每公斤体重50mg，根据需要和耐受性缓慢加大剂量，通常剂量为每公斤体重50～100mg(最大剂量一天不超过3g)。
! V% C/ ~6 N2 e3 _, V0 ]7 D不良反应

偶有口干、胃肠道轻度不适，停药后可自行消失。
- E3 R* ]* p, C3 V- H【禁忌】对本品过敏者禁用。
注意事项
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用胰岛素或口服降糖药物治疗的糖尿病患者，由于改善葡萄糖的利用，在服用本品时，可能引起低血糖现象，因此，这些患者在接受治疗中血糖应当保持在经常控制的数值以内。
本品含有少量乙醇，对乙醇过敏的病人慎用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】虽动物实验不能证明左卡尼汀的生殖毒性，但在孕妇尚未进行合适和对照的研究，动物实验结果与人可能有一定差异，除非临床必须使用时孕妇才使用本药。目前不清楚该药是否通过乳汁排泄，因为许多药都可以通过乳汁排泄，因此哺乳期是否可用此药或停用须权衡对母亲的利弊。
【儿童用药】 见用法用量
4 t- V# Z0 X1 `4 _【老年患者用药】 在老人未进行年龄与左卡尼汀作用相互关系的合适的研究，但预计不存在限制本药在老人使用的特殊问题。
【药物相互作用】 根据临床潜在的意义，接受丙戊酸的患者需增加左卡尼汀的用量。
【药物过量】 还没有过量左卡尼汀引起毒性的报道。口服左卡尼汀可以很容易通过血透清除，口服左卡尼汀在老鼠的LD50是19.2g/kg,静脉是5.4g/kg。大剂量左卡尼汀可引起腹泻。
4临床研究

【功效主治】 适用于慢性肾衰长期血透病人因继发肉碱缺乏产生的一系列并发症状，临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症，以及低血压和透析中肌痉挛等。 【化学成分】 左卡尼汀
【药理作用】 药理作用：左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。在缺氧、缺血时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰-CoA可致膜结构改变，膜相崩解而导致细胞死亡。另外，缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡。足够量的游离卡尼汀可使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。卡尼汀还能增加NADH细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性、加速ATP的产生，参与某些药物的解毒作用。对于各种组织缺血缺氧，左卡尼汀通过增加能量产生而提高组织器官的供能
! P; ^# q( p/ P/ T6 c% @' z【药物相互作用】 根据临床潜在的意义，接受丙戊酸的患者需增加左卡尼汀的用量。
  ?* L/ u+ q. e; b7 ?【不良反应】 主要为一过性的恶心和呕吐，身体出现特殊气味、恶心和胃炎不常发生，由于引起这些反应的病理复杂，很难估测这些反应得发生率。口服或静脉注射左卡尼汀引起癫痫发作，不论先前是否有癫痫病史，先前有癫痫发作的患者，可诱发癫痫或使癫痫加重。在一项慢性血透患者双盲、安慰剂对照试验中，出现的不良反应（不考虑因果关系，仅报道发生率≥5%的反应）主要有：
1 全身系统：胸痛、感冒症状、头痛、注射部位反应、疼痛等。
$ g. v& U' Q2 A9 R% p/ z2 心血管系统：心血管异常、高血压、低血压、心动过速等。
+ V3 o# g% Z! t5 S  U3 消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等。
4 内分泌系统：甲状腺异常等。
! l9 U* p; e7 n- S% ]5 血液淋巴系统：贫血等。
6 代谢系统：高钙血症、高钾血症、血容量增多症等。
7 神经系统：头晕、失眠、压抑等。
9 Z, ^: n/ a& |& X: x- L8 呼吸系统：咳嗽、咽喉炎、鼻炎等。
; z8 f4 i6 ]( t9 皮肤：瘙痒、皮症。
10 泌尿系统：肾功能异常等。
【禁忌症】 对本品过敏者禁用。

注：万爽力和左卡尼汀具有拮抗作用,不宜联合用于治疗冠心病以及慢性心功能不全。

  冠心病的临床表现：平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆分裂，第二音。
6 U: ^& a  V; `5 `2 T       急性心衰治疗原则：端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素镇静吸氧。
       心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。
$ P0 b/ ]  z+ D/ R5 j! [/ `       右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀
心肌梗塞的症状：疼痛发热过速心，恶心呕吐失常心，低压休克衰竭心。
       心梗与其他疾病的鉴别：痛哭流涕、肺腑之言，痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。
: N8 M" h. W- k0 |6 Y6 A- _       心梗的并发症：心梗并发五种症，动脉栓塞心室膨；乳头断裂心脏破，梗塞后期综合症。

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" s3 a# u' V  I$ @3 C3 h1，6-二磷酸果糖(FDP)  在常规心力衰竭治疗基础上加用 FDP后，无论在临床疗效，血流动力学参数(LVEF、CO)改善方面均有显著提高，表明FDP和常规抗心衰药物合用能产生良好的协调作用，可以作为常规治疗心力衰竭的补充和辅助治疗，值得临床应用。其作用机制在于FDP是葡萄糖代谢过程中的重要中间产物，可调节糖代谢中若干酶的活性，恢复及改善分子水平的细胞代谢。FDP为高能营养性药物，当机体细胞在缺氧情况下，能加强细胞内高能基团的重建作用，促进葡萄糖代谢产生ATP，调节缺氧细胞的能量代谢，保护缺氧心肌。另外，FDP尚有超氧化物歧化酶相似的作用，能抑制氧自由基的生成，对心肌细胞的损伤有保护作用。心肌供氧增加也可明显改善衰竭心肌收缩和舒张功能，使心搏量增多，心收缩力增加，有利于改善心功能。

6 |  A4 d/ F4 v米屈肼(mildronate，又称THP，MET-88)  是一种新型心脏保护药，是卡尼汀的结构类似物，米屈肼作用部位在线粒体，在细胞水平改善心肌能量代谢。由拉托维亚有机合成所研制，1989年由Grindeks公司首次在前苏联上市销售。米屈肼能竞争抑制丁酸甜菜碱羟化酶，从而抑制卡尼汀的生物合成，直接抑制卡尼汀依赖的脂肪酸在线粒体的转运。抑制卡尼汀的生物合成可减少细胞内游离卡尼汀的浓度，防止异丙肾上腺素诱导的酰基卡尼汀堆积。米屈肼可改善充血性心力衰竭引起的大鼠心脏舒张功能的紊乱。米屈肼100mg/kg可以改善大鼠因充血性心力衰竭造成的心肌高能磷酸水平的损害。米屈肼可改善心衰大鼠心肌能量状态，增加心脏对高负荷的适应性，从而减小心衰大鼠右心房高压，防止左心室腔的扩大(心室重塑)，改善心肌梗死诱发的充血性心力衰竭症状。100mg/kg米屈肼的疗效与20mg/kg的卡托普利相当。

葡萄糖、胰岛素和钾溶液(GIK)  能够使血浆游离脂肪酸减少及心肌脂肪酸氧化降低，刺激葡萄糖和乳酸摄取和氧化，增加心肌糖原贮备，减轻由于心肌糖原贮备枯竭所致的心肌收缩功能损害。