#妈妈肺腺3a 21 L858R，术后6年（印易4年 + 白9291 2年）转小细胞

黄希玲 发表于 2019-05-08 14:21
我刚吃了一年也是怕耐药听医生建议做两个疗程化疗，因我骨转控制不好肺部没有进展，想知道你后续采取什么治疗方案，谢谢分享。

说起方案，我真是惭愧，我妈术后就一直吃印易，可能运气好些，真没有啥方案
个人非理性的感觉，易吃了这么长时间，虽然血检790阴性，但有假阴性，下一步还是尝试下9291，先吃吃看

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靶向药物导致的心脏毒性主要包括QT间期延长、心肌缺血/心肌梗死、左心室功能障碍/左室射血分数（LVEF）下降、慢性心力衰竭等。

左心室功能失调/充血性心衰

处理办法

治疗时监测心电图、LVEF及心肌损伤标志物，必要时给予营养心肌药物。

定期进行心血管检查（至少3个月一次）。如果左心射血分数减少50%或增高10%，暂停服药，经心脏治疗后，评估合格方可重新服药。左心射血分数增高20%以上或其他3级心脏毒性，永久停药。

QT间期延长

QT间期延长是组蛋白去乙酰化酶抑制剂、ABL 抑制剂、MET 抑制剂和多靶点酪氨酸激酶抑制剂的副反应。

处理办法：

1.所有的患者皆应检测 12 导联 ECG 和 QT 间期，以及经公式校正的心率；

2.既往有 QT 间期延长、相关心脏疾病、服用导致 QT 间期延长的药物、心动过缓、甲状腺功能不全或电解质紊乱等病史的患者都应多次监测 12 导联 ECG；

3.若发现 QT 间期＞500ms，QT 间期延长超过 60ms 或者心律不齐，应考虑停止用药或者改变给药方式；

4.对于用药引起 QT 间期延长的患者，避免各种引发尖端扭转型室速的因素（如低血钾和极度心动过缓）。

坛友推荐及使用有效的药物如下：

1.轻度心脏毒性可使用辅酶Q10可用来预防和延缓靶向药物、化疗等抗肿瘤治疗带来的心脏毒性。血液抗凝剂华法林等和辅酶Q10同用时，必须首先咨询主治医师并加强监测。
既往服用抗心律失常药物、有QT间期延长病史或心动过缓病史的患者应定期监测心电图和血钾镁浓度。
肺毒性

2.靶向药物的肺毒性包括急性和亚急性肺炎、肺泡出血、咯血、胸膜渗出、肺栓塞和肺动脉高压等，其中间质性肺炎是靶向药物严重的毒副反应之一。

肺毒性

靶向药物的肺毒性包括急性和亚急性肺炎、肺泡出血、咯血、胸膜渗出、肺栓塞和肺动脉高压等，其中间质性肺炎是靶向药物严重的毒副反应之一。

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间质性肺炎ILD

处理方法

ILD的治疗包括停药、支持治疗、皮质激素的应用等。对于易出现间质性肺病不良反应的靶向药物，如吉非替尼、厄洛替尼、mTOR抑制剂等，使用时应密切监测间质性肺病发生的迹象，如果患者呼吸道症状加重，应中断该靶向药物的治疗，立即进行检查。当证实有间质性肺病时，应停止使用该药，并给予积极的皮质激素治疗和对症治疗（吸氧、平喘）等。

一旦出现新的急性发作或进行性的不能解释的肺部症状，如呼吸困难、咳嗽和发热时，在诊断评价时要暂时停止靶向药物治疗。一旦确诊是ILD，如果必要则停止靶向药物治疗。

坛友推荐及使用有效的药物如下：

激素治疗及服用吡啡尼酮同时，另外也可以用一下富露施泡腾片来调理一下，还要每天吸氧。
每晚一片600mg的富露施。




胸腔积液

胸腔积液主要表现为胸闷、气促、呼吸困难或不能平卧等。疾病处于进展期、有心脏病病史、高血压病史、高胆固醇血症、既往有肺部疾病史等都是造成胸腔积液的危险因素。

根据NCI-CTCAE4.0分级，胸腔积液分为5级。

1级：无症状，仅临床检查或诊断时发现；
2级：有症状，需要治疗（如利尿剂或胸腔穿刺）；
3级：出现呼吸窘迫或缺氧症状：包括2次以上的胸腔穿刺、插管或胸膜固定术；
4级：危及生命的呼吸障碍或血流动力学障碍，需要插管或紧急治疗；
5级：死亡。

处理方法

无症状的胸腔积液可继续观察，暂不处理。若出现胸闷、咳嗽，NCI-CTCAE分级达2/3级者，应暂时停药，并予以口服利尿剂及类固醇激素治疗。当患者出现反复的胸腔积液，可予以胸腔穿刺引流或是留置导管。待胸腔积液消失后，可考虑从低剂量开始服药。

降低药物剂量可以减少胸腔积液发生率，以治疗慢性髓性白血病（CML）的达沙替尼为例，每天服用1次100mg达沙替尼可将胸腔积液的概率降到最低，约为14%，而服用更高剂量或者一天服用两次，产生积液的概率则为23%~26%。来自芬兰赫尔辛基大学中央医院的一个研究发现，一天服用一次100mg达沙替尼要比两次服用50mg产生胸腔积液的概率低。服用达沙替尼第二年胸腔积液的发生概率略微上升。

坛友推荐及使用有效的药物如下：

卧床休息、增加蛋白质：患者引流胸水期间多卧床。胸水中含有大量的营养物质，大量抽取胸水可使大量蛋白质和营养成分丢失。此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，如各种鱼类、牛奶、蛋品、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。
观察呼吸情况：注意患者的呼吸情况，可以给予持续低流量吸氧，对于年老合并肺部感染患者家属协助患者拍背促进痰液排出，有胸痛症状者可以服用止痛药物。
饮食调理：合理丰富的营养和热量对于体质的恢复是积极的，每日保证热量在2000Kcal以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐。

饮食调理小菜谱：

露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将3味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于肺癌咳嗽明显者。

冬瓜皮60克，冬瓜子60克，蚕豆60克。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗，再加入适当调料即成，去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于肺癌有胸水者。

肺栓塞

内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。临床上发现肺栓塞主要见于抗VEGFR类靶向药物。

急救处理

病人发生肺栓塞，家属请在第一时间送往医院，不要在家自行处理。

因为肺栓塞一般发病急，需行急救处理，如绝对卧床休息，高浓度吸氧；放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度；镇痛，有严重胸痛时可用皮下注射，休克者避免使用；抗休克治疗。

外科治疗肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征；腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发，方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。

一旦发生血栓栓塞，则应永久停用抗VEGF药物。

用了一周的时间，把春天姐分享的564个EGFR整理病例进行筛选，找到了92名明确的脑膜转移患者，好多患者资料不全，辅助检查不全，没有纳入统计中，实际上真实的发生率更高！！！声明：本总结仅仅是依据患者聊天记录提取信息总结而成，证据等级不足，仅作为参考资料，发生一切后果请自行负责。
脑膜转临床症状：头疼，大多为脑脊液压力过高引起，应用甘露醇、地塞米松，腰穿放脑脊液，做脑室腹腔分流术，或者下ommaya囊引流降低颅内压可以缓解。头晕恶心，呕吐多成喷射性。乏力，食欲减退。由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等后遗症，嗜睡，神志模糊，言语杂乱，不能正确辨别方向，抽搐，昏迷。
脑膜转移症状重，神经损害不可逆，最重要的就是即使发现尽快确诊，目前的金标准是抽脑脊液做脱落细胞检测，发现漂浮肿瘤细胞可确诊，次选脑脊液CEA检测，数值明显超过血液数值3倍以上。脑脊液化验细胞数、蛋白数增多也可侧面反映问题。最新的循环肿瘤细胞检测（CTC）也有一定的临床意义，可以检测每毫升液体中有几个肿瘤细胞。
具体进展程度分为缓慢进展和急性进展，缓慢进展类似于温水煮青蛙，病情进展缓慢，不利于及时发现，大部分患者CEA敏感，症状变化不明显时可以检测血液甚至脑脊液CEA数值变化判断治疗方案是否有效。更换治疗方案起效需要观察10天以上。快速进展的类型可以每天都观察到病情变化，进展迅速，更换有效治疗方案1到3天就能看到效果。
发病率：564个EGFR患者一共发现明确脑膜转移患者93例（实际上肯定更多）有明确基因检测结果的67例。其中19外显子突变患者26例38.8%（19+21双突变4例，19+MET一例、19+20突变一例）21外显子L858R突变33例49.2%（19+21双突变4例、21+MET1例、21+KRAS、21+brca2、21+pik3ca、21+braf突变各一粒），26个患者聊天记录或者咨询记录没有具体基因检测数据，无法判断基因型，因为口服Egfr靶向药有效，计入EGFR突变患者群中。19突变在EGFR突变人群中的比例是50%，21外显子的比例是40%。18的比例是4%，20的分布频率是6%，21突变分布频率低，但是发生脑膜转移的比例高于19，证明21L858R突变更容易发生脑膜转移！有此突变的病友更应该引起重视！
治疗方案：19突变的患者初始治疗方案多为特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg每日口服方能见效，常规剂量的化疗或者靶向治疗有效率低，除非事先经过全脑放疗打开血脑屏障，可以常规剂量给药。耐药后2线方案为特罗凯加卡博替尼或者奥西替尼加卡博替尼，仅一例3759+280有效，可见达克替尼、3759对于19突变脑膜转移有效率低。
21突变患者脑膜一线治疗依然是特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg有效时间长，有2例奥西替尼联合达克替尼有效。二线方案为特罗凯+卡博替尼，奥西替尼联合卡博替尼，奥西替尼、特罗凯，达克替尼、3759互相两药联合有效。
其中15例患者选择了全脑放疗，联合化疗或者靶向治疗。研究显示全脑放疗治疗脑膜转移有效率＜10%，统计病例仅有一例全脑放疗后症状改善（颅脑有可观测病灶），但是大部分患者联合化疗或者靶向治疗稳定时间超过半年，考虑打开血脑屏障后药物进入脑脊液浓度提高。
选择化疗药鞘内注射仅6人，2人鞘注甲氨蝶呤无效，其余短期有效，一人鞘注培美无效（合并RAS突变）。鞘注患者太少，无参考意义。目前国内鞘注培美的只有哈医大信涛，吉林医大潘振宇，天津肿瘤医院王鹏，（我在北医三院进修，停诊中）。
总结：EGFR患者脑膜转移21突变的发生率高于19突变。有效率最高的方案是特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg，联合方案有效率最高为特或者奥西替尼联合卡博替尼，19突变的患者3759、达克替尼有效率低，21突变的有效率略高。阿法替尼、达克替尼副反应大，联合e靶点药物需要慎重观察。
展望：
1全脑放疗联合化疗或者靶向治疗可能提高疗效
2靶向耐药后选择鞘内灌注化疗有效有可能杀死靶向耐药的细胞从而获得靶向药复敏治疗的机会。
3脑膜转移出现严重神经损害症状不可逆，一定要引起重视，需要早发现，早治疗，及时发现病情变化迅速更换治疗方案。

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genvay 发表于 2019-05-10 09:09
用了一周的时间，把春天姐分享的564个EGFR整理病例进行筛选，找到了92名明确的脑膜转移患者，好多患者资料不全，辅助检查不全，没有纳入统计中，实际上真实的发生率更高！！！声明：本总结仅仅是依据患者聊天记录提取信息总结而成，证据等级不足，仅作为参考资料，发生一切后果请自行负责。
脑膜转临床症状：头疼，大多为脑脊液压力过高引起，应用甘露醇、地塞米松，腰穿放脑脊液，做脑室腹腔分流术，或者下ommaya囊引流降低颅内压可以缓解。头晕恶心，呕吐多成喷射性。乏力，食欲减退。由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等后遗症，嗜睡，神志模糊，言语杂乱，不能正确辨别方向，抽搐，昏迷。
脑膜转移症状重，神经损害不可逆，最重要的就是即使发现尽快确诊，目前的金标准是抽脑脊液做脱落细胞检测，发现漂浮肿瘤细胞可确诊，次选脑脊液CEA检测，数值明显超过血液数值3倍以上。脑脊液化验细胞数、蛋白数增多也可侧面反映问题。最新的循环肿瘤细胞检测（CTC）也有一定的临床意义，可以检测每毫升液体中有几个肿瘤细胞。
具体进展程度分为缓慢进展和急性进展，缓慢进展类似于温水煮青蛙，病情进展缓慢，不利于及时发现，大部分患者CEA敏感，症状变化不明显时可以检测血液甚至脑脊液CEA数值变化判断治疗方案是否有效。更换治疗方案起效需要观察10天以上。快速进展的类型可以每天都观察到病情变化，进展迅速，更换有效治疗方案1到3天就能看到效果。
发病率：564个EGFR患者一共发现明确脑膜转移患者93例（实际上肯定更多）有明确基因检测结果的67例。其中19外显子突变患者26例38.8%（19+21双突变4例，19+MET一例、19+20突变一例）21外显子L858R突变33例49.2%（19+21双突变4例、21+MET1例、21+KRAS、21+brca2、21+pik3ca、21+braf突变各一粒），26个患者聊天记录或者咨询记录没有具体基因检测数据，无法判断基因型，因为口服Egfr靶向药有效，计入EGFR突变患者群中。19突变在EGFR突变人群中的比例是50%，21外显子的比例是40%。18的比例是4%，20的分布频率是6%，21突变分布频率低，但是发生脑膜转移的比例高于19，证明21L858R突变更容易发生脑膜转移！有此突变的病友更应该引起重视！
治疗方案：19突变的患者初始治疗方案多为特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg每日口服方能见效，常规剂量的化疗或者靶向治疗有效率低，除非事先经过全脑放疗打开血脑屏障，可以常规剂量给药。耐药后2线方案为特罗凯加卡博替尼或者奥西替尼加卡博替尼，仅一例3759+280有效，可见达克替尼、3759对于19突变脑膜转移有效率低。
21突变患者脑膜一线治疗依然是特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg有效时间长，有2例奥西替尼联合达克替尼有效。二线方案为特罗凯+卡博替尼，奥西替尼联合卡博替尼，奥西替尼、特罗凯，达克替尼、3759互相两药联合有效。
其中15例患者选择了全脑放疗，联合化疗或者靶向治疗。研究显示全脑放疗治疗脑膜转移有效率＜10%，统计病例仅有一例全脑放疗后症状改善（颅脑有可观测病灶），但是大部分患者联合化疗或者靶向治疗稳定时间超过半年，考虑打开血脑屏障后药物进入脑脊液浓度提高。
选择化疗药鞘内注射仅6人，2人鞘注甲氨蝶呤无效，其余短期有效，一人鞘注培美无效（合并RAS突变）。鞘注患者太少，无参考意义。目前国内鞘注培美的只有哈医大信涛，吉林医大潘振宇，天津肿瘤医院王鹏，（我在北医三院进修，停诊中）。
总结：EGFR患者脑膜转移21突变的发生率高于19突变。有效率最高的方案是特罗凯3片以上脉冲方案或者奥西替尼＞120mg，联合方案有效率最高为特或者奥西替尼联合卡博替尼，19突变的患者3759、达克替尼有效率低，21突变的有效率略高。阿法替尼、达克替尼副反应大，联合e靶点药物需要慎重观察。
展望：
1全脑放疗联合化疗或者靶向治疗可能提高疗效
2靶向耐药后选择鞘内灌注化疗有效有可能杀死靶向耐药的细胞从而获得靶向药复敏治疗的机会。
3脑膜转移出现严重神经损害症状不可逆，一定要引起重视，需要早发现，早治疗，及时发现病情变化迅速更换治疗方案。

转自论坛 申医生 帖子，做备忘

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内科：
     保护肝细胞：水飞蓟宾胶囊(水林佳)
     降血压    ：络活喜
     降血小板  ：拜阿司匹林
     防腹痛腹泻：腹可安片
     治胃胀作呕：保和丸
     治感冒    ：加味藿香正气丸
     防心肌缺血：GNC牌辅酶Q10软胶囊(100毫克/粒)
     治肝胆郁热：白云山牌消炎利胆片
     …………

    外科：
     治甲沟炎早期：碘伏
     治口腔溃疡  ：复方氯己定含漱液
     治手足综合症：澳洲蜂胶、香港二天堂拔毒生膏肌等
     治皮疹      ：B6软膏
     防皮疹感染  ：百多邦
     治关节疼痛  ：香港黄道益活络油
     治肌肉疼痛  ：香港黄道益活络油

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脑膜转移的判断方法主要有三个，三者居其二便可确诊脑膜转移。1、脑脊液检测到癌细胞。2、脑部核磁发现有脑膜病灶。3、有脑膜转移的疑似症状。

但是在实际生活应用中，我们是不容易判断的。或不便做脑脊液检测，或者做了也没有看到癌细胞;或脑部核磁根本就没有见到病灶。往往只有症状看起来很像，但又判断不了，这到底是脑膜转，还是脑实质转，还是脑梗，还是颈椎病?

其实我们用两招基本就可以判断了。第一招，看脑部核磁，脑实质的病灶是否足以引起如此严重的中枢神经症状?如果脑实质的病灶不严重，或者没有长在特殊的位置，不足以引起如头痛、恶心、乏力、共济失调、视力模糊等等的症状，那么就要高度怀疑脑膜转。

第二招，药物加量排查法。例如，现在用AZD9291，100毫克，有这些症状，但不知道是不是脑转引起的，那就把AZD9291加量到140毫克。如果症状改善了，那证明肯定就是脑膜转移。因为100毫克的AZD9291足以控制住脑实质的转移了。

同样，如果是例如颈椎病之类的引起的头晕或脖子僵硬症状，药物加量是更加不会有效的。总之，疑似脑膜转，就得按脑膜转治。一则防止万一是脑膜转不加控制会迅速恶化。二则，治治就知道到底是不是脑膜转。

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备忘：6月10号开吃白9291，端午回家正好一个月

今天复查，加油

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