【癌度怪鱼说】放大招：ALK基因突变治疗策略和方案探讨

查看全部

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？立即注册

x

开篇

前面鱼博已经谈过EGFR基因突变的治疗策略和方案，反响分享不错，在癌友的呼声中，怪鱼博士又做了一期关于ALK基因突变的治疗策略和方案的探讨。如果您还想了解什么信息，可以下载癌度APP或者关注癌度微信公号留言给我们参与互动。

ALK基因突变简介

间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，突变的形式有过量表达、形成融合基因，发生点突变等等。

ALK融合基因发现于2007年，全球非小细胞肺癌患者中突变频率为3.4%，东方人群4.1%，欧美人群2.5%，中国5.3%。有回顾性研究表明中国患者人群不吸烟患者ALK阳性的比例达到11.6%，EGFR/KRAS均野生的不吸烟患者ALK阳性比例高达42.8%。

ALK阳性虽然不如EGFR阳性患者数量大，但一方面其绝对数量在NSCLC中仅次于EGFR，另一方面其检测方法、病理学特征和ROS1、MET有一些相似之处，此外间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）、炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）等也存在不小比例的ALK阳性患者，对于我们国人来说值得高度关注。

对于NSCLC来说，年轻、女性、亚裔不吸烟的患者较易出现该基因突变，组织学亚型中，粘液型腺癌中出现的比例较大。肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低，有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%，虽然绝对数量较小，但是还是有一定的比例，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的，实际了解到的肺鳞癌病友中也存在ALK阳性并受益于ALK抑制剂的。

图1、ALK阳性NSCLC的典型临床及病理特征

ALK激酶域共有10个外显子（EXON20-29），最常见的EML4融合发生在EXON20外显子上。目前发现ALK有27种融合形式，主要的融合伴侣基因是EML4，其他的融合伴侣基因还有KIF5B、TFG、KLC1和PTN3等，因此检测时需确保这些融合位点都做了详细的覆盖，避免漏检。

图2、ALK常见融合伴侣基因及变体

ALK突变的非小细胞肺癌被认为是一种独立的分子亚型，与其他驱动基因互相排斥，也就是说，如果有ALK突变，那么其他驱动基因的突变可能性比较小，当然也有例外。

大约10-13%的ALK融合阳性患者同时携带EGFR、KRAS、BRAF或MET突变基因，近年来发现了EGFR和ALK双突变共存型的患者，癌度靶向治疗微信群里的小湖南的母亲就是一个典型例子（左肺ALK驱动，右肺EGFR驱动，分别使用特罗凯和克唑替尼，控制住左肺、右肺及脑部的进展）。

ALK基因的检测方法

ALK基因的检测方法有荧光原位杂交（FISH）、显色原位杂交（CISH）、免疫组化（IHC）、基于PCR的各种方法、NGS二代测序等。

FISH被FDA批准认可，长期作为ALK检测的金标准，不过缺点就是无法区分ALK融合亚型、无法同时观察肿瘤组织的形态结构。

CISH和FISH具有一致的检测敏感性、特异性，能观察到肿瘤组织的形态结构，其他缺点和FISH相似，无法区分ALK融合亚型。

IHC主要通过免疫组化染色检测ALK蛋白表达，罗氏的Ventana IHC试剂盒检测获得CFDA批准作为伴随诊断ALK的标准，其一致率与FISH非常接近，所以在病友中看到检测报告Ventana IHC阳性，这就提示可以使用ALK抑制剂，缺点就是无法区分ALK融合亚型，另外蛋白存在降解的可能，切片存储3个月以上就不建议Ventana IHC 检测。

RT-PCR方法简便可行，缺点是仅能检测少数融合亚型。

NGS二代测序可以检测任何融合亚型，值得考虑，因为ALK的二次突变涉及多个突变点位发生继发性的耐药机制。

图3、ALK基因的检测方法的原理和优缺点

ALK突变的耐药机制

图4、多种ALK抑制剂耐药性机制

（ALK融合基因阳性NSCLC）

导致克唑替尼产生耐药的原因总体来说有以下几种：ALK激酶域继发性耐药突变、ALK融合基因拷贝数扩增、旁路和下游通路的激活、上皮间充质转化等。其中旁路和下游通路的激活，ALK通路和EGFR通路的活化突变有所相似。

激酶域的突变是公认的耐药机制。前面谈到，融合基因的结合在20外显子，继发耐药突变则主要发生在21-25外显子上，正常情况下TKI药物与EML4-ALK受体凹槽中ATP（三磷酸腺苷）口袋区结合，竞争性抑制ATP结合，产生抗肿瘤作用。

值得注意的是，只有ALK融合基因突变使用ALK抑制剂才有效，包括最常见的EML4以及其他不常见的融合基因突变，ALK点位突变使用ALK抑制剂是无效的，所以我们不能看到检测报告里有ALK突变，就以为可以使用克唑替尼了。

激酶域突变会影响药物进入ALK活性位点的能力，使得药物失效耐药。

目前常见的耐药激酶域有L1196M（守门员突变）、C1156Y、F1174L、L1153R、D1203N、S1206Y、G1260A、G1269A、1151Tins、G1202R等。它们很多时候都是同时存在的，即突变具有广谱性，使得ALK药物耐药机制异常复杂。

有一点需要注意，ALK阳性患者耐药后几乎没有组织学类型改变的情况出现，比如腺癌变小细胞，这一点和EGFR有明显区别，我们在EGFR突变中谈到，10%左右在治疗后发生组织学类型改变。

图5、ALK继发性耐药的机制

ALK突变的治疗策略

克唑替尼

是目前被批准用于一线治疗ALK阳性患者的小分子的TKI。

克唑替尼在 ALK 阳性 NSCLC 中的相关临床研究关键的两项研究：全球多中心PROFILE1014 研究，亚太多中心 PROFILE 1029 研究。

图6、1014研究设计图

PROFILE 1014 试验入组标准是 ALK 阳性局部晚期 / 转移性的、无既往治疗的非鳞NSCLC患者。研究结果用大白话说：在ALK阳性的NSCLC患者中，一线克唑替尼治疗与培美曲塞为基础的化疗相比，得到了更长的无进展生存期，客观缓解率显著增加。PROFILE 1014研究确定了克唑替尼作为晚期ALK阳性NSCLC患者的一线首选治疗方案。

图7、1014研究无进展生存期PFS曲线

图8、1014研究客观缓解率ORR

PROFILE 1014 研究证实一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗，中位PFS分别为10.9月和7.0月，ORR显著提高，分别为74%和45%。

针对ALK阳性亚裔人群的克唑替尼对比化疗一线治疗的PROFILE 1029研究也达到了主要研究终点，表明在亚裔人群一线克唑替尼治疗明显优于标准含铂化疗。用大白话说，1014确定了全球ALK阳性患者一线使用克唑替尼治疗，1029进一步确定了亚洲ALK阳性患者一线使用克唑替尼治疗的策略。

克唑替尼耐药后的治疗策略

克唑替尼治疗出现疾病进展，根据患者症状、转移部位、单发/多发病灶决定克唑替尼耐药后的治疗。克唑替尼治疗进展模式表现为三种主要进展模式：仅新发病灶，仅靶病灶进展，新发病灶和非靶病灶进展，约各占1/4，全面进展较少，仅5%。

局部进展或缓慢进展，如果一般情况良好，且无显著临床症状恶化，继续克唑替尼，并针对局部病灶进行治疗（如放疗、消融等）。

快速进展，化疗、ALK二代三代抑制剂、克唑替尼联合其他通路用药。

在这里主要说下克唑替尼耐药后化疗的策略，ALK二代三代抑制剂作为单独的部分介绍。回顾性研究表明培美曲塞/铂类化疗方案相比其他化疗方案在NSCLC非鳞癌ALK阳性患者中疗效更优，而对于鳞癌ALK阳性患者，耐药后的化疗方案一般考虑吉西他滨、多西他赛或者白蛋白紫杉醇等方案。

图9、克唑替尼耐药的原因及应对策略

ALK二代三代抑制剂简述

图10、ALK抑制剂

艾乐替尼（Alectinib，代号CH5424802）

Alectini是罗氏公司研发的二代ALK抑制剂，能有效对抗不少ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好。基于J-ALEX试验结果，FDA于2015年12月11日批准Alectinib用于克唑替尼治疗后发生进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗。

药物服用方式：一线300*2mg，bid（日本）；二线600*2mg，bid（美国）。随餐口服。胃溶胶囊。

色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）

Ceritinib是瑞士诺华公司研发的二代ALK抑制剂。2014年4月29日FDA批准Ceritinib用于经克唑替尼治疗后病情恶化或不耐受的ALK阳性转移性NSCLC患者的治疗。

药物服用方式：750mg，qd（标准剂量），亚裔大多需要减量，600常见，最低剂量450。

空腹给药（饭前1小时或饭后2小时）；随餐服用疗效没有显著性差异，胃肠道反应减少，但肝损和新血管毒性增加。胃溶胶囊。

Brigatinib（AP26113）

AP26113是Ariad公司药物，一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK的L1196M突变和EGFR的T790M突变，最常见的不良反应为腹泻。2016年ASCO会议上公布了ALTA研究结果（Brigatinib的II期研究），达到了设计目标。据悉将于今年上半年被FDA批准上市。

药物服用方式：90mg，qd起，有进展逐渐加量；T1151T、I1171N突变120mg起，G1202R突变180mg起；脑转移患者需要达到180mg，病友实践中有加量到240mg耐受的。

空腹给药（饭前1小时或饭后2小时）；随餐服用疗效没有显著性差异。病友实践反馈AP耐药后有采用AP+184的方案，部分有效，但副作用巨大。胃溶胶囊。

Ensartinib（X-396）

X-396是由美国Xcovery研发的第二代ALK抑制剂，浙江贝达药业获得Ensartinib项目在中国市场的所有权益。

2016年ASCO会议报道了Ensartinib II期临床部分数据，研究结果表明，未用克唑替尼的患者总有效率为88%，PFS最长已经超过32个月，进展的一名患者为Met扩增。克唑替尼耐药的患者总有效率为77%（10/13），PFS最长的为29个月。克唑替尼和色瑞替尼耐药的患者总有效率为29%。

药物服用方式：225mg，qd（II期临床剂量），空腹给药（饭前1小时或饭后2小时）。胃溶胶囊。

劳拉替尼（Lorlatinib，PF06463922）

PF-3922是辉瑞公司研发的第三代ALK抑制剂，可抑制克唑替尼耐药的9种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其他ALK耐药的晚期NSCLC患者。

2016年ASCO会议上公布了该药的I/II期临床研究数据，确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的脑部肿瘤体积的效果。

病友反映AP耐药后3922不一定有效，主要优势在于脑部控制不错，但肺部控制不佳，尤其是胸水腹水的患者，主要可能是因为3922本身的两大棘手副作用，一是外周水肿，二是会增加积液，更多的积液导致治疗无效。可采用3922联合贝伐或V靶点药物来对抗，部分有效。

药物服用方式：临床剂量100mg，qd，病友实践20-100mg，qd，加减量以5mg为宜，最低20mg起；G1202R突变75mg起，超过50mg副作用较大；空腹给药（饭前1小时或饭后2小时）。肠溶胶囊。

塞卡替尼（AZD0530）

AZD0530是阿斯利康公司研发的Src抑制剂，体外实验显示克、色瑞联合AZD0530有可能解决Src激活导致克耐药的问题。

药物服用方式：临床剂量为125mg，qd，最低联合剂量50mg；空腹给药（饭前1小时或饭后2小时）。胃溶胶囊。

图11、AKT-TKI活性比较

ALK-TKI联合其他通路抑制剂

ALK-TKI联合HSP90、EGFR、MEK、MTOR抑制剂。

ALK-TKI的轮回

Lorlatinib（PF06463922）被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼耐药的所有位点该药似乎都能克服，直到出现了L1198F。

新英格兰医学杂志报道了一名患者治疗经过。该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了C1156Y，但是这个患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用Lorlatinib，但是后面新出现的L1198F导致对Lorlatinib耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏。

患者同时存在C1156Y和L1198F突变，造成了这种三代耐药重回一代的逆转。也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这种协同效果，或者还有可能Lorlatinib耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等，具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待。

ALK抑制剂的病友用药实践总结：

1 序贯策略：基本上ALK是采用1、2、3代药序贯使用，大致分为克唑替尼-AP26113-3922、克唑替尼-378-3922、克唑替尼-378-AP-3922的思路。对于4期病友，只要治疗方案正确合理，4-5年生存期的比例很高，希望很大，至于早期病友生存期更长，无愧于钻石突变的美名。

2 选择CH的病友不多，一方面是价格太贵，另一方面国内临床入组效果不太理想，一个病友6个月耐药，另一个10个月耐药，比日本临床数据差不少。

怪鱼博士认为，由于CH入脑能力强，初诊就脑转的病友可以把CH作为一线选择项。AP耐药后脑部进展或者脑部转移的病友用3922效果较好，但肺部同时进展的病友，3922不理想，主要体现在肺部控制不力，胸水腹水解决不了，水肿也很厉害。部分病友采用3922+贝伐有效，更多的因积液和肺部进展导致治疗无效而死亡。总之难度挺大。378耐药后有尝试AP结果有效的，但AP耐药后尝试378的基本无效，这和AP的多靶点抑制能力有关系。

3 怪鱼博士做了初步的调查，克唑替尼的PFS反馈有5年多了，有些病友脑转后局部放疗后继续使用克唑替尼仍然有效，增加了克唑替尼的有效期。378的反馈有30个月，AP的反馈有3年左右。396因为使用时间不长，目前看来有使用半年以上的病友。

ALK药物基本上都存在间质性肺炎的副作用，据统计发生3级以上间质性肺炎的比例为1.6%，如果发生药物带来的间质性肺炎，要考虑永久停药。

ALK抑制剂停药的最新文献述评

近期我们癌度公众号发表了一篇关于ALK停药的最新研究（点击阅读：ALK抑制剂适时迅速停药，或可延缓耐药），文章指出对于ALK过表达的细胞模型，采用药物抑制时，癌细胞对药物产生了依赖，治疗过程中突然停药，会让癌细胞一下子不适应，进而逐渐凋亡。当然，这个模型是体外和小鼠实验模型，并不是人体临床试验。

无独有偶，舒尼替尼（索坦）间断给药治疗肾癌的回顾性研究（回顾性是重新挖掘和分析过往的临床试验结果）和前瞻性研究（前瞻性重在挖掘新信息）得出了间歇式给药治疗是安全可靠且有效的，虽然样本量不大。

这些最新的研究启示我们新的可能，即ALK或者其他的靶点是否可以通过间歇式给药、剂量调整达到延缓耐药的目的，这也和我们的癌度船长的思路相近，即用进化的思维打抗癌的持久战（点击阅读：肿瘤的治疗和耐药：从进化的角度思考和应对），用不同的手段牵制癌细胞，在恰当的时间使用恰当的武器或者组合，同时宣扬正能量和精神力量，鼓舞广大的病友和家属，达到与癌共舞、和谐共存、延长生存期、提高生活质量的目的。

总结：

1 如果一线用Crizotinib，耐药后二线该选用何药？目前可供选择的药物有Ceritinib、Alectinib、Brigatinib或者Ensartinib等药物，令人眼花缭乱。究竟应该如何合理制定一线二线乃至三线用药的全局策略，在针对ALK突变的分子机制、脑转移病灶疗效、毒副作用、治疗费用上，需要平衡药物的疗效、毒性和经济学来选择。序贯治疗可能是一个重要的策略，但还需更多的临床数据来佐证。

2 克唑替尼耐药的机制包括ALK激酶域继发性耐药突变、ALK融合基因拷贝数扩增、旁路和下游通路的激活、上皮间充质转化等，需要根据耐药机制制定对应的策略，包括序贯使用二代、三代ALK抑制剂，克唑替尼联合其他TKI，化疗等。

3 实践中，病友们在克唑替尼耐药后采用二代抑制剂时，绝大部分选择AP26113，原因众所周知，其yl药物质量相对可靠，价格相对较低能承受。ALK药物价格过于昂贵，制约了药物的应用。

4 针对ALK融合基因检测的方法前面已经列出来了，需要指出的是，上述方法都需要肿瘤组织标本。液态活检（包括外周血、积液）的准确率伴随技术的进步在提高，外周血中的ALK等位基因丰度变化趋势可以辅助评估治疗效果。

不过目前的抽血测ctDNA检测ALK突变可能会有阴性，PCR等检测方法也还没有相应的产品，目前只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测。ALK突变还比不上EGFR突变检测组织与血液的吻合度。所以ALK耐药检测最好使用组织和血液相互验证，提高检测的准确率，实现精准治疗。

5 只有ALK融合基因突变使用ALK抑制剂才有效，EML4-ALK和其他融合形式疗效没有差异，但ALK点位突变使用ALK抑制剂是无效的，所以我们不能看到检测报告里有ALK突变，就以为可以使用克唑替尼了。此外，ALK突变丰度可能和ALK抑制剂疗效正相关。

6 ALK继发性耐药机制有一半不在ALK通路上，肿瘤进化具有高度异质性，耐药机制复杂多变，进化和药物选择压力充满敌意，初诊时的基因突变检测和耐药后的活检应该成为标准治疗策略，以便更为有效的应对耐药，而不是选择盲试。

欢迎大家的关注，更多内容可以关注癌度公众号，下载癌度APP，了解肿瘤治疗和护理等各方面的知识，正确合理的制定适合个体的最佳抗癌策略，共同努力，合力抗癌！

app二维码.jpg