本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 % _2 X! Z7 Y: o- d! E
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癌痛治疗方法$ T9 `' n- X% }) q0 X
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
[8 u+ u' T2 q$ Z0 u2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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# X. S( l4 d% R+ w, m& T1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
* k& o, N8 G# V五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
- O& M9 T2 V- U" l8 m r(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
9 \" p. r4 ~" Z5 O. U口服给药:无创、方便、安全、经济5 E7 L, n* E' u9 Z% b4 o% ^0 u
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等3 j" B* w! l' @( k8 ]
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。' z/ B+ g& N4 Z$ F8 W( L) O" l
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
/ W% v" @2 {! I' M3 \8 |B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- V" {$ |; h" G6 `! nC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
, f. M0 w5 {; I9 @* Z(3)按时用药! U$ a/ f& N3 O0 B9 H. I, V1 B
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
7 i1 R1 w4 a5 l4 I( y' [- w(4)个体化给药
: D. C- w' @! G: ]" o& b. L; E: G2 \癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
0 j8 S7 X! |9 U/ f. g; W(5)注意具体细节- ^8 y0 a, R8 _! y- _! B
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定
' W. z) [9 `* H, d第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定, q$ I2 o3 X5 Y2 t8 L, j
; V" _0 V, `: M( W" g( h第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药" O i& G% s" `$ {
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。4 A8 Y) t) G" D) @
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(1)非甾体类抗炎药4 N$ T9 Z, N) c1 J/ X3 r( o% p
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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D. w5 R5 {! e W% X# N! i3 y/ ?(2)阿片类药物/ y9 F& p- M2 |5 A
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。) u- ^% i2 Q/ Q
' Y, T+ H% O3 w3 o①初始剂量滴定3 { m% Z! c2 a' ^9 c0 O
A、即释吗啡滴定方案:! L I3 V7 r- b1 z- D$ _* |
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h$ a3 @# T/ f% d$ i% c% ] ]
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& L5 K# r/ z7 |第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
% t3 `( U( v; c4 e/ F. {% ~) `+ k(总固定量分6次口服,即q4h)2 {0 [+ e$ z. X# I! f" Z" _
解救量=当日总固定量的10%
2 `/ z3 e& F/ R. f依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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) m! U: J6 Y8 z( V1 uB、缓释吗啡滴定方案:
! _% w# O u9 J8 G0 g第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# ]# O/ v5 u" `# f5 |/ ~) Y+ {解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h. X* V1 {5 m! @% Z: h$ r/ E# \
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量5 n+ U. W/ W& f& e7 \
(总固定量分2次口服,即q12h)
2 ^' D2 d. l* G3 P2 F解救量=当日总固定量的10%
6 |. y: n6 t. h! r3 B4 _4 p依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。$ |/ A; R2 C. t
& F/ W6 S5 @) x: V+ kC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定8 [2 C9 f+ S" ]2 v* I' r
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h% H1 b8 z9 r1 m0 y0 s
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
6 Y" A0 w6 N7 c5 @6 ?解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
8 K6 K( o9 p# w5 z$ b- x% m1 f第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/24 M h3 @: d; ~) w- h3 ]5 k
解救量=当日固定量的10%
1 I( x7 T0 Y0 w& p0 W+ ^依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。. O- L& R9 Z5 @. @
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
6 o8 j5 i* U) E( X吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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1 f6 c6 X& P) C, ~1 s8 c" s( a7 H②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。" z+ a5 a3 m9 f0 y
9 L2 r# l: @& w: V* f% t疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 ) K+ B' Z) Z1 u; k; g" i) l
7~10 50~100% , w4 Q% c9 z, ~2 x H0 S& O9 n
4~6 25~50% - h; e) x8 r, P k( U0 K
2~3 25%
+ R- Q2 p4 g% _4 V≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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. L% Q, v8 P7 }& V③阿片类药维持用药原则
8 f g) c# u# A用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
$ z4 _* t& b* v F" Y1 w: MA、缓释吗啡片 q8~12h
7 ^3 K( X& G3 d7 S; AB、控释羟考酮片 q8~12h" o. L( \2 w7 s$ l7 E% U7 F; O
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h( s7 T: H3 J& w% S5 T& \
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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: \. K1 M" A6 c; n: A④阿片类药物不良反应的防治
# ?! @" c& p4 ~* i; K9 o常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
% Q0 Z8 z! M2 u- K 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
f$ t7 X$ c& l1 ^; V' v①常用辅助药物:. k: l8 N2 }( y5 q, _
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等2 p) q$ I+ p! _1 i7 b7 |
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
0 k5 R7 C8 u$ B4 iC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等8 l8 L' K/ S. u# a
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
. K2 ?9 z& n+ p+ uE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
. R4 i, @3 Z5 M) N6 HF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等9 C& u" X7 O" _9 B4 {& ~
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
4 e* X* }0 B1 {8 f②癌性疼痛的辅助药物用法2 d1 C% ?- f& r6 n8 [
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
- E' } W* \$ X: h B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素- L* p$ A. d: F- o
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等, f6 l$ b% ]% ~
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法
3 P# }+ D# @2 Z* a. L$ R) M6 u& z6 ] 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
: x+ l' W, K0 o! ?: v+ f' O! z, F
$ i4 s! `) W' }, D5 b3 p5 N1、PCIA方法
# p3 Y& l6 t8 a2 W药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
: ~( e [- f% Z5 b- t9 p参数:负荷量:5ml1 F8 ~ ]+ D, e/ J: s) |
背景输注:1~2ml/h
; G2 A8 t0 P- l/ q3 N+ H 单次给药量:2ml
5 j) V, h* e% F7 k3 O 锁定时间:20~30min& b' Z, Q3 E# |7 v9 R& N
最大用药量:10ml/1h
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5 U, D' g5 R4 k8 G/ j+ G2、PCEA方法
" a7 w% [' ~$ @1 ?. u8 ]6 V+ p药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
! M, T9 `5 A+ V3 Q0 {: f' I参数:负荷量:3~5ml7 m' u) i% y( Z
背景输注:2~3ml/h2 X( r' X( ?+ ?/ f$ p
单次给药量:3ml! i9 Y) O# o- D" L' J- k, a
锁定时间:45~60min2 f5 A& l1 _, |/ S4 g
最大用药量:10ml/1h
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3 Y+ i, W# ~ Q8 n(三)手术治疗" V* T" h2 q0 d0 b! ~+ ~
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
- E; N" e' P/ N1 F. U2、方法:姑息手术、减瘤术; ~, B. c5 }" j
L9 x4 F4 C! J# `, N: F* t! c8 ^% U(四)放射治疗! Q' I6 c# X9 a. [
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压1 F4 f3 Q+ N# ?5 N
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴- `, a$ |8 w3 V+ q. m/ I- R
3、剂量:40Gy~80Gy" `2 R+ g! H r4 y* V0 `2 v
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(五)化学治疗$ m6 S4 _$ b m0 J( @( _* l
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等0 Q+ d+ s0 b$ c, q, o- [7 I
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
8 Y, C0 c; y( G; } / ~0 H) u V/ l' R: V: }) ]3 w
(六)激素治疗
/ l: z2 S: \! Y" \1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等* S9 l+ ]) n; a: ~
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量. A; k3 s+ \2 e0 {* x
. [ R0 Q* ^! V+ v% l(七)心理治疗- t/ n: N g! U- @' V2 d, l3 {
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
/ O8 e: _8 H* R1 [# g常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法. E0 k; ]- K7 s5 x& R1 K
2 H: }, Q5 \( W8 C7 Q(八)物理治疗
. X6 r) }7 W& _8 i0 }) n对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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1 D: _: J& @6 [/ N: T5 E(九)神经阻滞治疗! C. C0 Z- w _( O6 |
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
' K8 F2 @& k5 u3 s9 c: O1 \9 h. H1、非永久性神经阻滞
. R! N8 u$ i% p5 Q" m) l: g药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
' ~0 i6 H( L6 y3 m! D, Z用法:根据不同神经类型给予不同的剂量5 c, \: N- d( I+ a* d0 p
2、永久性神经阻滞
6 N! `0 I* z3 j+ J% V; m) N药物:无水乙醇、酚甘油+ }8 f- v( v8 v# c6 x
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
% K" v1 P/ H/ V: H, C- {% z②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
7 x4 b, M- \' X3、连续性脊神经阻滞
7 ]8 Q+ r1 T! c5 \+ I: d S方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵; L+ J7 f8 [' s& }# ]1 `% m9 {
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(十)介入治疗2 v6 }# \. v# C
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓 [9 K' ]# p5 N
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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