本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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# A* `/ Z3 N( |6 V2 K5 G: }1 }( \+ {癌痛治疗方法8 ~. [, f, O. [
4 N8 S, @" \. S- J ?
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法5 ]3 f/ k w! S- b2 _
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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5 {; v5 z" z5 W(一)三阶梯治疗方法7 y2 M. Z$ `* t2 C3 u4 Y
6 {. w8 y) ^2 M9 W+ [/ Y1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 @$ M. X3 {# L0 U: k
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。. ^+ @. n0 s$ k& k& J
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药: j- p% k8 \1 G) U1 e& G% U
口服给药:无创、方便、安全、经济
( p7 {+ x2 s' ?, M9 \6 _+ W4 N7 D其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等; |2 I# ~* K1 A. D/ L* p
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
) R X, B- A* e& x: DA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
. `- Q5 S$ m1 M. t3 C% zB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
- S* v. T) U1 Q0 ^- zC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物: g6 d3 y$ x8 e) ?
(3)按时用药- p! O4 @2 N) Z1 F0 ^7 k5 o8 t
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
; X% k! F P- p* \6 y( V. [ T(4)个体化给药
% h1 k: r3 x* Z' p癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
. Y, C9 J3 f l4 k( _ a(5)注意具体细节
5 [1 y( s2 S, Y7 g强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。1 @$ |3 s ^- \1 H, U# m
8 M! a+ L8 D# S& K+ a/ U
2.药物选择与滴定7 T- E- a3 v: X1 F6 G8 r+ a9 o
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定3 Q9 j" f) {% }% l7 z
5 }6 D. ?& k& A" k4 ]
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
9 ? I; ~. W6 p) g( }/ e止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。, K7 N# N# D- V$ i) ]# v# k
1 |. R* ]6 G$ k' s! _7 s/ m
(1)非甾体类抗炎药
; h+ }/ r* R) l+ N3 I用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物+ Y/ C* F" \2 t
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。2 Q: ~2 J8 D! s
' e) Y/ c4 `; d# }3 r% h& \8 `
①初始剂量滴定
1 a. I0 r( k. {A、即释吗啡滴定方案:
: C& P, b% B1 E& O% ^$ {4 j第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
- p. D" o v6 p' Y/ C8 C) r解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
7 J) ?/ k. e* {8 t: S1 R3 i% o第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
. O5 k- w9 h2 b' ?3 k(总固定量分6次口服,即q4h)
1 k% {- V: R; Y% y- _解救量=当日总固定量的10%: A5 y! M9 {& Q. r$ M6 n5 I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
7 u! ]6 }, i2 {
( D/ W: _ z3 Y' n& J8 c$ T, {( DB、缓释吗啡滴定方案:
: v+ d9 f3 n/ `9 U+ _& w第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
5 _9 ?$ b" ^4 d* C# h, W解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h, ?6 F' j8 {" \: A
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 h }' S0 H, e( w; R(总固定量分2次口服,即q12h)) ~& w3 G2 q% f# i% o' Q3 p+ l* ?
解救量=当日总固定量的10%: [/ @7 ^7 S, c1 v# ^$ P
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
/ H2 O/ y* ]7 H L R! ]8 | Q' E( h) ^
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定, Z, f' W& R; u
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
% D/ ~2 w# I6 R. M同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
# J5 O3 |/ }- b3 b, u* M$ a解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h4 W" N: v6 u2 E0 n5 U
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/26 f \' d/ \5 ]( |6 @" Y
解救量=当日固定量的10%& R* h2 C9 U2 |! D c5 H
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
# l1 S2 B* B( x! ]D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
3 M* U) y) p0 O2 ?- p吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
4 n5 Q! U- i* f
2 h% ]- z- p+ P( A: A②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
; k3 X0 a- [3 `" n6 T1 m* p# d 9 m* Y9 ]- E( K" t6 g
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
" Y9 w/ i1 o+ @5 U! I7~10 50~100% " a- L! b% O4 U6 G) E
4~6 25~50%
) D1 r/ Y! g5 w l7 z# T2~3 25% 3 ?4 s6 I# f; `( ]+ R9 j s
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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" }, T8 ~6 {" b8 g% A
③阿片类药维持用药原则8 P6 S8 O9 s! _) ^) { |
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:( |9 N% q8 O$ j) X5 l6 m
A、缓释吗啡片 q8~12h
, w! [- M6 _1 ?, sB、控释羟考酮片 q8~12h
" w. x" V% o! {C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h5 U* V" S# |0 `% P
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。! S& R) D8 }6 k. U% m
W% i* b1 R7 c/ g! D% U④阿片类药物不良反应的防治/ ]/ d& X- b8 D' `0 f+ K; G
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
) j7 X- ?# L6 e! D+ b, u ! J+ g/ o7 ~9 ~: l8 V& S' `2 o
(3)辅助用药
, U: w9 R: }& O c& c% G p& a 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。1 F3 V" Z& a) }( ?* w. o, a! u8 x& b
①常用辅助药物:
, d5 V+ Q9 i* X* x% NA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等7 d, Q6 _8 n0 ]: I# l; m
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等( @1 s# o1 q& ^6 Y$ Y7 M: ~2 H
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
1 b% b, x% H' u3 r0 U7 |D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等5 e! J( G9 m1 }7 R
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
0 w* U1 |" u0 Q, X1 T9 ]F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
3 R1 F0 {7 `+ n) p* y; j& MG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)" Z$ f( i: {: I' |2 n
②癌性疼痛的辅助药物用法
5 D0 E/ c4 V- i" K+ P A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等( g5 M5 A3 E, {2 _# T
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
0 C2 J' Z0 h" t' k2 u3 ?% j Z C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
! Y% `0 k. X R( \' mD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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6 @/ }! d8 r$ a6 `2 Z- F4 G0 W(二)非三阶梯治疗方法$ w& Q T! Q4 Z9 {& A7 ~, t0 \
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。' t8 C. j4 R6 Z( o8 ~
. ?" _! P7 X* t) |% z1、PCIA方法
( y X" T' y+ H/ ]! b) M药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
6 ?( Z: b, k- ^参数:负荷量:5ml# w6 N4 x' j: L% o! V; H) B1 o
背景输注:1~2ml/h
* O5 ~# o: p) l2 A 单次给药量:2ml
}! H9 l" O8 [ O7 }; | 锁定时间:20~30min
" a) M8 q: _/ s$ j最大用药量:10ml/1h
1 d8 k$ {. |: |& R* I & u: o L$ i8 k& f
2、PCEA方法
+ i: e' D7 n n5 u药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
1 D( F0 Y5 E- _- ~参数:负荷量:3~5ml$ Y4 T8 m1 K3 Y( R: \
背景输注:2~3ml/h
% U3 [- z8 W C1 U 单次给药量:3ml
# l% V& ?/ J# j0 v1 C' X+ O 锁定时间:45~60min) c! J, v+ w5 d. [$ o
最大用药量:10ml/1h: W1 C4 ?, B: T- b/ G) F6 ~
6 B8 n: r1 o/ d, m0 J(三)手术治疗0 O: g, ^# D- t1 n' U
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
) ]3 `& n5 r; v7 r& u# }0 A2、方法:姑息手术、减瘤术* q& B& ^" ~9 @' ~8 h
) S4 R. x) O3 \% V5 F' \1 L(四)放射治疗
+ R l4 w) b. J8 E: t1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压* |" {2 Z$ j- W. T3 k
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴 F: y7 _6 Q* F6 c4 K! v4 A1 v
3、剂量:40Gy~80Gy
0 U- S1 g; E3 ^( \: @! z2 V- ] 6 X$ j# g5 |* j$ F
(五)化学治疗
6 p" W, k- P; y/ A1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
) U- i6 X! E! \- n2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案6 V: ~& M4 `% u3 X5 q
: j. k! b7 Y6 s8 [* D0 A6 r- C$ |& m: a
(六)激素治疗
# W) i' [ f7 @6 \! ]. l; V1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
% o+ E4 a% V. \6 p, D2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量6 X6 t7 o3 x$ S* ?1 b% a+ D: m" i
, V) l4 a: b1 ~$ n(七)心理治疗7 k9 { y7 S$ V5 ]/ q& J7 b
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。% }; w, n% A. S
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
: j) P# B7 |+ k) M
* @1 J& o% q4 n6 B3 p4 W3 ^( B(八)物理治疗
/ H% l% ~2 x7 D; [# X% I8 u$ k, f对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
p" T( J) a4 ~
" X' d6 ?6 k% Y$ L9 e( @6 J4 ?+ U& d(九)神经阻滞治疗
: ^! ?. v0 m7 u神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
& h6 j8 m9 D2 |( P( f+ J. D1、非永久性神经阻滞
" j+ F3 G9 J3 C o2 M药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
$ i6 ~6 w5 j" U% G+ K$ }- z% _/ R用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
* K) t8 o% [; @2、永久性神经阻滞
; U( v& f' W A" {6 D2 a( }药物:无水乙醇、酚甘油! z) U7 j! ?5 P; O0 O' Q
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次" F) ~4 \2 N* `" A5 d
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
( y+ r6 }: b3 q p: j5 H9 ~6 |+ I3、连续性脊神经阻滞" Z$ }, R7 q n
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
' V( D8 x: E' _- ~9 \8 ?2 S
' C, b6 N+ j- F0 n+ r(十)介入治疗
. j5 [( X7 Y* }$ b9 e1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓: u: b S/ \% D; v" @
2、方法:神经射频毁损、导管介入0 o5 Q5 J1 k9 r7 o4 x/ _+ P
8 {# Z4 o: A" K- l6 J; G3 k5 {
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